肾内压——生理学与临床意义
肾内压（IRP）是内镜灌注过程中在肾集合系统内产生的压力。在正常生理状态下，肾盂压力维持在5–10 cmH2O。在逆行肾内手术（RIRS）期间，灌注液通过软性输尿管镜工作通道持续注入，以维持视野并冷却激光光纤。当出流受阻——由于输尿管通道鞘（UAS）过紧、高黏度碎石颗粒或灌注泵速率过高——肾盂内压力会迅速升高。
超过肾静脉-淋巴逆流的临界阈值（根据EAU指南约为30 cmH2O），灌注液、微生物及碎石颗粒会直接渗入肾实质和体循环。这是RIRS术后全身炎症反应综合征（SIRS）和尿路脓毒症的主要发生机制——也是输尿管镜碎石手术最严重的并发症。
肾内压参考量表
参考资料：EAU Guidelines on Urolithiasis 2024；Tokas T et al., World J Urol 2019。
灌注与出流平衡
IRP 从根本上由流入量（灌注泵速率×工作通道直径）与出流容量（UAS 管腔截面积减去镜体占用面积，加上任何辅助吸引）之间的平衡决定。当出流不足以匹配流入时，IRP 升高。当部署吸引辅助鞘管时，它能主动增强超出被动引流的出流量——即使在较高灌注速率下也能将 IRP 维持在临界阈值以下。
IRP 升高的临床影响
感染性并发症
- • 未控制 IRP 的 RIRS 病例中，术后发热（>38°C）发生率高达25%
- • 高 IRP 手术中 SIRS（满足2项以上标准）发生率10–15%
- • 尿路脓毒症发生率0.5–4%——与菌尿、鸟粪石、手术时间延长相关
- • IRP 升高后数分钟内，肾盂静脉及肾盂淋巴逆流即可引发菌血症
手术效果影响
- • 集合系统液体混浊妨碍视野，延长手术时间
- • 高压液体中悬浮的结石粉尘遮挡激光瞄准
- • 长时间高 IRP 手术中可发生液体吸收（类TUR综合征）
- • 为减压系统而被迫暂停（输尿管扩张、鞘管重新定位）延长手术时间
关键证据
Tokas 等（2019年）证实，软性输尿管镜手术中 IRP > 30 cmH2O 可使术后 SIRS 发生率升高3倍（与维持 IRP 低于此阈值的手术相比）。Proietti 等（2020年）证实使用 UAS 可显著降低平均 IRP（63 vs. 34 cmH2O，p < 0.001）。主动吸引 UAS 在前瞻性研究系列中可将平均 IRP 进一步降至 < 15 cmH2O——完全处于生理范围内。
术前风险分层
并非所有患者对 IRP 相关并发症的易感性相同。术前分层可指导鞘管选择、抗生素预防强度及分期手术决策。
| 风险因素 | 机制 | 应对措施 |
|---|---|---|
| 术前菌尿 / 尿培养阳性 | 逆流直接驱动全身菌血症 | 术前治疗感染；考虑分期手术；强化 IRP 管理 |
| 鸟粪石 / 感染性结石 | 碎石过程中结石释放细菌 | 强制使用主动吸引鞘管；缩短激光脉冲；限制能量以减少碎片扩散 |
| 孤立肾 / 肾功能受损 | 功能储备减少；对 IRP 诱导的缺血耐受性差 | 严格监测 IRP；考虑预置支架；使用最低有效灌注速率 |
| 梗阻性集合系统（肾积水） | 集合系统顺应性降低，IRP 迅速升高 | 预置支架2–4周，被动扩张输尿管，在 RIRS 前改善出流 |
| 免疫抑制 / 糖尿病 | 局部感染控制能力受损 | 针对性抗生素预防；手术总时间控制在 < 60 分钟 |
| 结石负荷 > 2 cm | 大量碎片堵塞 UAS 出流通道 | 主动吸引 UAS 或 PCNL/联合入路；分期 RIRS |
UAS 选择——主要 IRP 控制策略
输尿管通道鞘（UAS）是 IRP 管理中最具影响力的单一变量。通过在输尿管镜旁提供专用出流通道，正确尺寸的 UAS 将输尿管通道从密闭管道（无被动引流）转变为开放循环系统，灌注液在镜体周围持续流出。
出流配置：无 UAS 与有 UAS 对比
无 UAS——IRP 不受控制地升高
灌注液流入，无处引流，数分钟内 IRP 迅速超过 50 cmH2O
有 UAS——IRP 受控
镜体与鞘管之间的环形间隙提供持续被动出流，IRP 维持在 < 30 cmH2O
鞘管尺寸选择原则
外鞘内径与镜体外径之间的环形截面积决定了被动出流容量。12F内径/14F外径鞘管可容纳最大12F镜体；10.7F内径/12.7F外径鞘管与标准7.5F软性输尿管镜配合时，环形间隙显著更大——相比更紧配置可提升约40%的出流量。鞘管过大有输尿管壁缺血风险；在容纳镜体同时保留足够环形流量的最小内径鞘管为临床最优选择。
预置支架与 UAS 置入成功率
UAS 置入失败或创伤性置入迫使外科医生在无鞘管情况下操作——这是最高 IRP 风险场景。预置4.8–6F双J支架2–4周可被动扩张输尿管，据 Traxer 等（2013年）报道，可将 UAS 置入成功率从约75%提高至 > 95%。输尿管通道失败时应转为分期手术，而非在高风险患者中进行无鞘 RIRS。
主动吸引辅助 UAS——下一个标准
当结石负荷较重、灌注流量较高或输尿管管腔天然狭窄时，通过 UAS 环形间隙的被动引流可能不足。吸引辅助 UAS 设计引入了专用负压通道，在灌注流入的同时主动将液体从集合系统抽出——从机制上使 IRP 与灌注速率脱钩。
主动吸引 UAS 的平均 IRP（cmH2O）
前瞻性研究中术中能见度改善
与被动引流相比，术后 SIRS 显著减少
吸引控制——技术注意事项
最佳吸引应通过滴定调节，而非施以最大负压。过度吸引可能导致集合系统壁塌陷贴附鞘管顶端，或将镜头吸附于输尿管肾盂连接部黏膜，造成黏膜损伤并遮挡视野。手动压力调节滑块（如 Manawa Suction FANS UAS 所配备）可实时调节——通常从低至中等负压开始，随结石碎片负荷增加而提高。防漏阀设计至关重要：任何进气都会破坏真空回路并使主动吸引失效。漏斗形近端锥形设计可保护软性输尿管镜光学系统在更换镜体时不受接触损伤——这在需要多次进镜的长时程手术中是重要的实际考量。
下极入路——柔性要求
下极结石需要软性输尿管镜镜端最大弯曲角度。若 UAS 远端为硬性结构，它会在输尿管肾盂连接部（UPJ）处卡压镜体，限制弯曲角度，降低下极可及性。远端柔性吸引 UAS 设计可保留镜端弯曲角度——在不取出鞘管的情况下，在不同肾盏间操作时保持完整下极入路。
灌注速率与压力管理
在出流容量固定后，灌注流量是 IRP 的主要驱动因素。外科医生应使用能维持足够视野的最低流量——仅在碎石碎片使视野模糊时增加，随即立即降低。
重力灌注与泵式灌注
肾脏上方40–60 cm高度的重力灌注袋可产生低且可预测的压力，应作为默认方式使用。蠕动泵灌注虽能改善碎石粉尘多时的视野，但在出流短暂受阻时可产生不可预测的 IRP 峰值。若使用泵，应启用压力限制模式（设定为 ≤ 150 mmHg）以降低风险。
手术时间管控
手术时间每延长10分钟，与术后发热率的可测量增加相关。设定目标手术时间（大多数 RIRS 病例 < 60 分钟；最长不超过90分钟），并在预计无法达成时进行分期手术，可减少累积 IRP 暴露和感染风险。
激光碎石策略与 IRP
高频低能（"粉尘化"）激光设置产生细小结石粉尘，经 UAS 出流通道排出速度较慢，与"爆米花"式或高能大块碎石相比，持续维持较高的 IRP。在使用钬激光或铥光纤激光进行粉尘化时，配合主动吸引尤为重要，以维持视野和 IRP 控制。
间歇性镜体回撤
定期将镜体回撤至 UAS 内但不完全取出，可使完整环形管腔以高流量冲洗——快速清除碎片并重置 IRP 基线。配合主动吸引，此操作的效果进一步增强，碎片清除时间显著缩短。
术中 IRP 监测
直接术中 IRP 测量历来受到集成传感器系统广泛可用性不足的限制。目前临床实践中使用几种实用的替代监测策略：
间接监测征象
- ▸ 透视下可见肾盂扩张
- ▸ 集合系统液体混浊——碎片产生速度超过引流速度
- ▸ 镜体推进时遇到阻力（肾盂壁贴附）
- ▸ 镇静/区域麻醉下患者不适感
- ▸ 灌注泵背压读数
直接测量方法
- ▸ 灌注流入管路上的在线压力传感器
- ▸ 专用 IRP 测量导管（研究级；尚未标准化）
- ▸ 集成传感器的智能 UAS 平台（新兴技术）
- ▸ 顺行/逆行联合手术中的肾造瘘管测压
实用核查清单——RIRS 术中 IRP 监测
经皮肾镜取石术（PCNL）中的 IRP 管理
IRP 在 PCNL 中同样至关重要，尤其是在微通道和超微通道 PCNL 变体中，通道管径更小，灌注与出流比可能变得不利。肾造瘘通道鞘是此情境下的 IRP 管理工具——其内径决定了肾镜周围的出流容量，集成吸引的添加解决了与 RIRS 相同的问题：即使在持续灌注情况下也能防止压力积聚。
PCNL 中出流受阻——特定关注点
在标准 PCNL 中，大块碎石颗粒可能临时堵塞肾造瘘通道，完全阻断出流。此受阻状态下碎石爆发期间的压力峰值可短暂超过100 cmH2O。集成吸引的肾造瘘鞘管持续清除出流通道，防止碎片积聚，即使在主动超声或弹道碎石期间也能维持安全的 IRP 水平。
RIRS + 肾造瘘联合入路场景
在通过同步顺行（PCNL）和逆行（RIRS）入路处理复杂鹿角形或肾盏憩室结石时，肾造瘘鞘管作为主要 IRP 减压通道——前提是相对于肾镜的尺寸合适。肾造瘘口主动吸引产生净负压梯度，主动减压集合系统，同时使联合入路的两个部分受益。
指南总结——主要建议
| 指南 / 来源 | 建议 | 证据级别 |
|---|---|---|
| EAU 泌尿系结石 2024 | RIRS 全程维持 IRP < 30 cmH2O，以最大限度减少感染并发症 | 强推荐 / 2b |
| EAU 泌尿系结石 2024 | 使用 UAS 以便于输尿管镜置入并降低 IRP | 强推荐 / 1b |
| EAU 泌尿系结石 2024 | 预计 UAS 置入困难时，考虑预置支架2–4周 | 弱推荐 / 3 |
| AUA PCNL 指南 2023 | PCNL 期间主动管理肾内压，以减少脓毒性并发症 | 中等推荐 / B |
| Tokas 等 2019 (WJU) | IRP > 30 cmH2O 与术后 SIRS 发生率升高3倍相关；UAS 可将平均 IRP 从63降至34 cmH2O | 前瞻性队列研究 |
| Proietti 等 2020 | 主动吸引 UAS 可将平均 IRP 降至 < 15 cmH2O，术后发热显著减少 | RCT |
参考资料：EAU Guidelines on Urolithiasis 2024. Tokas T et al. World J Urol. 2019;37(9):1909-1916. Proietti S et al. Eur Urol. 2020;77(1):37-44. AUA Guideline on Surgical Management of Stones 2023 Amendment.
Envaste IRP 管理产品
Manawa 系列专为解决逆行和经皮入路中的肾内压问题而设计——从被动引流到主动吸引辅助控制。
Manawa 输尿管通道鞘
加强型 Manawa UAS 为标准 RIRS 提供降低 IRP 的被动引流环形通道。其大内径管腔——12F鞘管适合最大10F镜体，14F鞘管适合最大12F镜体——最大化出流截面，亲水涂层确保顺畅置入并最大限度减少输尿管创伤。
Manawa Suction FANS 输尿管通道鞘
FANS-UAS 是 Envaste 针对 RIRS 的主动吸引解决方案，设计用于将 IRP 持续维持在30 cmH2O以下——包括在高灌注速率激光粉尘化手术期间。柔性远端保留了完整的镜端弯曲角度以进入下极。防漏阀和手动压力调节滑块使外科医生能够实时控制 IRP 而无需暂停手术。漏斗形近端锥形保护高价值镜头光学系统在置入和取出时不受损伤。
Manawa 肾造瘘吸引通道鞘
专为经皮入路设计，Manawa 肾造瘘吸引鞘将同样的主动吸引 IRP 管理原则应用于 PCNL——包括微通道 PCNL。优越的推送性能与柔性远端并存，便于肾盏和上输尿管入路。吸引可在碎石期间主动清除鞘管管腔中的碎石碎片和粉尘，缩短治疗时间并降低因碎片阻塞出流所致并发症的发生率。
快速对比——Manawa IRP 管理系列
| 产品 | 适用手术 | IRP 策略 | 下极入路 | 镜头保护 | 规格 |
|---|---|---|---|---|---|
| Manawa UAS | RIRS | 被动引流 | 标准 | — | 10.7–14F 内径 / 20–45 cm |
| Manawa FANS UAS | RIRS | 主动吸引 | 柔性顶端 ✓ | 漏斗锥形 ✓ | 8–12F 内径 / 20–55 cm |
| Manawa 肾造瘘 | PCNL | 主动吸引 | 柔性顶端 ✓ | 漏斗锥形 ✓ | 16–26F 外径 / 13–21 cm |