输尿管解剖 — 扩张手术的临床意义
输尿管是一条肌性管道，长约25至30厘米，从肾盂延伸至膀胱。其管壁由三层结构组成——尿路上皮、固有层及平滑肌——在可控的径向力作用下兼具可扩展性与结构韧性。深入了解解剖狭窄部位及其临床行为，是安全实施球囊扩张技术的基础。
三处生理性狭窄对手术操作具有特别重要的意义：肾盂输尿管连接部（UPJ）、与髂血管交叉处（输尿管中段）以及输尿管膀胱连接部（UVJ）。其中，UVJ是管腔最狭窄的部位，也是结石嵌顿和病理性狭窄最常见的发生部位。
UPJ
肾盂输尿管连接部
先天性梗阻的常见部位；术前需仔细评估后再行扩张
Mid
髂血管交叉段
后方交叉增加迂曲度；球囊推送时导管轴的抗折性能至关重要
UVJ
输尿管膀胱连接部
最常见狭窄部位；通常需要高压球囊才能获得充分扩张
高压的重要性
输尿管狭窄——尤其是炎症后、手术后或放射治疗诱发的狭窄——会形成致密的纤维化管壁，抗张强度显著增加。标准低压球囊（≤ 8 ATM）往往不足以在这些组织中实现持续的径向扩张。额定爆破压力高达20 ATM的高压球囊，能够实现完全、均匀的扩张，消除球囊腰征，从而消除因扩张不充分而导致早期再狭窄的风险。
输尿管狭窄分类
术前对狭窄进行分类，有助于指导球囊尺寸的选择和术中目标压力的设定。病因、狭窄长度及纤维化程度均会独立影响手术方案的制定。
| 病因 | 典型部位 | 纤维化程度 | 所需压力 |
|---|---|---|---|
| 输尿管镜操作后 | UVJ / 输尿管远端 | 轻度 – 中度 | 10–15 ATM |
| 手术后（输尿管再植） | UVJ / 吻合口 | 中度 – 致密 | 15–20 ATM |
| 放射诱发纤维化 | 不定（盆腔照射野） | 致密 – 极致密 | 最高 20 ATM |
| 先天性UPJ梗阻 | 肾盂输尿管连接部 | 轻度（膜状） | 8–12 ATM |
| 缺血性（移植输尿管） | UVJ / 吻合口 | 致密 | 15–20 ATM |
| 结石性（嵌顿结石） | UVJ或输尿管中段 | 轻度 – 中度 | 10–18 ATM |
分期评估建议
对于病因不明的狭窄，或发生在既往放射或缺血治疗区域的狭窄，建议在扩张前行术前横断面影像学检查（CT尿路造影或MRI尿路造影）及尿液细胞学检查。恶性输尿管梗阻在实施任何扩张手术前，须先行组织取样明确诊断。
适应症与禁忌症
适应症
- • 良性输尿管狭窄伴梗阻性尿路病变
- • 肾盂输尿管连接部梗阻（原发或复发）
- • 输尿管镜检查前预扩张以便镜体通过
- • 置入输尿管通道鞘的入路扩张
- • 手术后吻合口狭窄（肾移植）
- • 结石嵌顿后输尿管膀胱连接部狭窄
- • 细小输尿管行输尿管镜碎石前的预扩张
禁忌症
- • 疑似或确诊恶性输尿管梗阻（须先排除）
- • 活动性未治疗尿路感染
- • 输尿管穿孔或近期医源性损伤
- • 未纠正的凝血功能障碍（相对禁忌）
- • 无法将导丝穿越狭窄段
- • 完全性输尿管梗阻且导丝无法通过
EAU 指南立场（2024年）
EAU上尿路尿路上皮癌及尿石症指南建议，对于短段（< 2 cm）良性输尿管狭窄，球囊扩张是首选的内镜治疗方案，尤其适用于复发风险较低的病例。对于较长或较致密的狭窄，内镜输尿管切开术或开放/腹腔镜重建手术在远期通畅率方面可能更具优势，应在首次扩张复发后尽早考虑。
球囊选择原则
正确选择球囊对手术成功至关重要。关键参数包括球囊直径、球囊长度、导管轴长度、导丝兼容性及额定爆破压力。
1. 球囊直径 — 匹配目标管腔
球囊直径的选择应与扩张后的目标管腔相匹配。用于输尿管镜检查前的入路扩张时，12–15 Ch通常足以容纳镜体。针对以长期通畅为目标的狭窄治疗，直径应与相邻正常输尿管管径一致——近端输尿管通常为15–18 Ch，UVJ处为12–15 Ch。过度扩张会导致黏膜撕裂，加速再狭窄的发生。
2. 球囊长度 — 以狭窄为中心定位
球囊长度须超过狭窄长度，确保完全覆盖。对于局灶性狭窄，2–4 cm的球囊即可满足需求。对于较长或多灶性狭窄，较长的球囊可减少扩张循环次数。球囊两端（近端和远端）的显影标记带，可在透视下充气前确认球囊位置是否准确。
3. 导管轴设计 — 迂曲解剖中的抗折性
输尿管走行弯曲，在手术后或肥胖患者中可能极度迂曲。抗折导管轴在推送过程中能维持轴向柱力，防止因轴体弯折导致球囊错位。导管轴远端的亲水涂层可降低插入紧窄段时的摩擦力，对于迂曲或水肿的输尿管尤为关键。
4. 额定爆破压力 — 纤维化狭窄选用高压球囊
纤维化输尿管狭窄需将球囊充气至额定爆破压力才能有效扩张。额定压力为8–10 ATM的标准球囊，对致密纤维化组织往往力不从心。额定压力高达20 ATM的高压球囊，使外科医生能够逐步升压，直至透视下狭窄部位的腰征（即狭窄部位的压迹）完全消失——从而确认扩张完全。若在最大额定压力下腰征仍持续存在，应考虑采用内镜输尿管切开等替代方案。
特殊情况：输尿管镜球囊扩张
当需要同时行检查或碎石而无需先退出输尿管镜以更换球囊时，经工作通道送入的输尿管镜专用球囊导管可免去退镜操作。这类器械设计为超低剖面导管轴（适配5 Fr工作通道），在保持镜体留置输尿管内的同时扩张远端狭窄或紧窄的UVJ。这一操作方式可缩短手术时间，并减少因反复交换镜体对输尿管造成的损伤。
分步操作技术
以下操作技术适用于透视引导下的标准导丝引导输尿管球囊扩张。术前尿培养须为阴性，若为阳性则需在手术前给予适当的抗生素治疗。
膀胱镜检查及输尿管开口识别
将患者置于截石位。行膀胱镜检查，识别同侧输尿管开口。在直视下确认开口形态及狭窄程度。对于极紧窄或纤维化的开口，亲水涂层导丝有助于进入。
导丝置入与透视确认
在透视引导下，将0.035"或0.038"亲水导丝经输尿管开口穿过狭窄段送入。透视确认导丝位置位于肾盂内。若在狭窄处遇到阻力，可采用J形头或角形头导丝轻柔旋转的方式辅助通过。切勿强行推送导丝——若透视引导下仍无法通过，应考虑在输尿管镜直视下辅助导丝置入。
球囊导管推送
沿导丝套入球囊导管并推进至狭窄处。球囊及导管轴远端的亲水涂层可在穿越水肿或发炎的输尿管壁时降低摩擦力。全程保持导丝位置稳定——切勿在无导丝支撑的情况下推进导管。
透视定位 — 显影标记带对齐
在透视引导下，调整近端和远端显影标记带的位置，使狭窄段完全位于球囊范围内。透视下应可见狭窄部位在标记带之间形成的腰征压迹。充气前须确认两个标记带均清晰可见且居中对位。
控制充气至额定压力
使用充气注射器或压力计，以稀释对比剂向球囊充气。逐步递增压力——在5、10、15 ATM时暂停，观察透视下腰征消退情况。充气至额定爆破压力（Tahina™球囊最高可达20 ATM），保压60至120秒。腰征完全消失即确认扩张充分。若在最大额定压力下腰征仍持续存在，应放气、重新定位后再次充气，或考虑该狭窄可能需要行内镜输尿管切开术。
放气、撤除及留置支架
撤除球囊前须充分放气。通过输尿管镜直视或透视对比剂造影检查扩张部位。沿导丝留置输尿管支架（双J管，4–6 Fr），保留4至6周，以在尿路上皮愈合期间维持管腔通畅。对于较致密的狭窄，支架留置时间可延长至8至12周。拔除支架后，于3个月时行核医学利尿肾图或CT尿路造影评估疗效。
输尿管镜球囊扩张 — 镜内操作技术
Tahina™ 输尿管镜球囊扩张导管专为经软性输尿管镜5 Fr工作通道输送而设计。这种镜内操作方式在需要同时扩张与内镜检查的情况下尤具优势——例如在扩张的肾盏中确认结石清除情况，或处理远端狭窄而无需退出镜体。
镜内扩张的适用情形
- • 镜体插入时遇紧窄UVJ——无需退镜即可扩张
- • 输尿管镜碎石过程中输尿管变窄——扩张以便重新定位镜体
- • 近端碎片清除后术中置入输尿管通道鞘
- • 下极结石入路时行肾盏颈或漏斗部扩张
操作技术要点
- • 在直视下将3.5 Fr导管轴经工作通道送入
- • 充气前确认显影标记带对齐
- • 保持镜体位置稳定——球囊充气期间切勿推进镜体
- • 充气至额定爆破压力（最高20 ATM）；保压60至90秒
- • 在经工作通道推进或撤回前须充分放气
- • 放气后立即用镜体检查扩张效果
扩张过程中的镜体保护
经工作通道充气时，须确保镜体未处于完全弯曲状态，否则可能阻碍球囊通过并损伤工作通道。送入球囊导管前应将镜体先端伸直。透视监测球囊移位情况——若充气期间球囊向近端移位，应立即放气后重新定位。
并发症预防
输尿管撕脱 — 预防措施
撕脱是输尿管扩张最严重的并发症。高危因素包括：球囊充气过快、球囊直径明显超过目标管腔直径，或球囊在狭窄段外充气。必须在透视监控下充气，确认两个标记带均清晰可见且居中位于狭窄处，且切勿超过所选球囊的额定爆破压力。
输尿管穿孔
穿孔通常发生在压力最大处，特别是在球囊位置偏心或狭窄极短的情况下。若充气过程中发现对比剂外渗，应立即放气并评估穿孔程度。轻微穿孔可通过保留导丝、留置支架及观察处理。严重穿孔则需留置输尿管支架、尿流改道并请外科会诊。
狭窄复发 — 优化远期通畅率
球囊扩张对良性狭窄的12个月短期通畅率为50–85%，但复发是主要局限性。减少复发的关键策略包括：使用高压球囊实现充分的初次扩张（消除腰征）、保证足够的扩张后支架留置时间（至少4周），以及治疗潜在病因（如清除结石、控制感染、优化肾移植免疫抑制方案）。
| 并发症 | 发生率 | 预防措施 |
|---|---|---|
| 术后发热 / 尿路感染 | 5–15% | 术前尿液无菌；围手术期预防性使用抗生素 |
| 血尿（一过性） | 50–80% | 预期并发症；24–48小时内自行消退；确保充分水化 |
| 输尿管穿孔 | 1–3% | 透视引导；正确球囊尺寸；逐步递增充气压力 |
| 充气期间球囊移位 | 5–10% | 充气前确认标记带位置；全程保持导丝稳定 |
| 输尿管撕脱 | < 0.5% | 切勿超过额定爆破压力；透视监控为必须；正确球囊直径 |
| 12个月狭窄复发 | 15–50% | 确保腰征完全消除；充足的支架留置时间；治疗潜在病因 |
指南摘要 — 核心建议
EAU 指南立场 — 输尿管狭窄疾病（2024年）
- • 球囊扩张是短段良性狭窄（< 2 cm）的首选内镜治疗方案
- • 良性狭窄1年成功率为50–85%；放射或缺血性病因的成功率较低
- • 对于复发性或较长狭窄，优先考虑开放或腹腔镜输尿管重建手术
- • 建议扩张后至少留置支架4至6周
- • 球囊扩张前须排除恶性梗阻
AUA 最佳实践声明 — 输尿管镜检查与输尿管扩张
- • 大多数成年患者的输尿管镜检查前不需要常规预扩张
- • 当镜体通过受阻且无法安全强行推进时，方可行扩张
- • 与序贯金属扩张器相比，球囊或筋膜扩张器对组织的损伤更小，为首选
- • 强烈建议所有输尿管球囊扩张手术均在透视引导下进行
Envaste 输尿管扩张产品
Tahina™ 系列产品专为满足高压输尿管扩张的临床需求而设计，采用亲水涂层导管轴、抗折结构，额定爆破压力高达20 ATM，即使面对最致密的输尿管纤维化狭窄也能确保可靠的性能表现。
Tahina™ 输尿管球囊扩张导管
Tahina™ 输尿管球囊扩张导管是导丝引导输尿管狭窄扩张的标准治疗选择。该产品提供多种直径和长度规格，即使在高达20 ATM的压力下，球囊也能实现稳定均匀的径向扩张，不产生腰征。球囊及导管轴远端的亲水涂层可减少在紧窄、迂曲输尿管段插入时的损伤。抗折导管轴在推送过程中维持柱力稳定。双显影标记带可在透视下精确确认球囊于狭窄处的定位。
Tahina™ 输尿管镜球囊扩张导管
Tahina™ 输尿管镜球囊扩张导管专为经软性输尿管镜5 Fr工作通道镜内输送而设计。提供12 Ch和15 Ch两种规格，无需退镜或更换器械即可实现术中输尿管扩张，有效维持联合检查与扩张的操作流程。低剖面3.5 Fr导管轴具备亲水涂层和抗折性能，输送顺畅。充气压力高达20 ATM，即使在此紧凑设计下，也能对细小或纤维化管段实现有效扩张。
快速比较 — Tahina™ 球囊系列
| 产品 | 输送方式 | 最大压力 | 规格 | 亲水涂层 | 导丝 |
|---|---|---|---|---|---|
| Tahina™ 输尿管 | 导丝引导 | 20 ATM | 多种规格 | 球囊 + 导管轴 | 最大 0.038" |
| Tahina™ 输尿管镜 | 镜内输送（5 Fr） | 20 ATM | 12 Ch / 15 Ch | 球囊 + 导管轴 | 标准导丝 |