下部消化管疾患は結腸、直腸、肛門に影響を与えます。大腸がんは年間190万件の新規患者があり、3番目に多くみられるがんです。IBDは世界中で1000万人以上に影響を与えています。大腸内視鏡検査は診断と治療の主要な方法です。このガイドは、主要な下部消化管疾患、内視鏡手術、管理戦略をカバーしています。
下部消化管疾患概要
下部消化管は結腸、直腸、肛門で構成されています。これらの器官は水の吸収と便の貯蔵に重要な役割を果たしています。下部消化管疾患には、機能的障害から悪性腫瘍まで様々なものがあります。
臨床リファレンス
下部消化管の病態は、腫瘍性、炎症性、機能性、血管性および構造的疾患を含みます。FIT（便中免疫化学的潜血検査）、NICE DG30ガイドライン、Manchesterスコアなどのリスク層別化ツールが適切な検査経路を導きます。大腸内視鏡検査が確定診断の中心ですが、光学的大腸内視鏡検査が困難または希望されない患者では、CTコロノグラフィ（仮想大腸内視鏡）が容認される代替法です。カプセル大腸内視鏡およびAI支援による腺腫検出は新たな補助手段です。
下部消化管の解剖
小腸
長さ6〜7 m。十二指腸、空腸、回腸に分けられます。栄養吸収の主要な部位です。クローン病は回腸末端を侵すことが多くみられます。
大腸（結腸）
長さ約1.5 m。上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸に分けられます。水分と電解質を吸収し、便を形成・貯留します。大腸がんの多くはここから発生します。
直腸
肛門手前の大腸の最後の15 cmです。排便まで便を貯留します。直腸がんは結腸がんとは異なる治療方針をとり、術前化学放射線療法を含みます。
盲腸・虫垂
盲腸は小腸と大腸の接合部です。虫垂は盲腸から出る小さな盲管で、虫垂炎は最も一般的な外科的緊急疾患のひとつです。
臨床メモ — 大腸内視鏡のランドマーク
全大腸内視鏡検査は盲腸挿入をもって完了と定義され、虫垂開口部と回盲弁の視認により確認します。可能であれば写真記録を残します。肝彎曲部と脾彎曲部は技術的に難易度が高く、右側結腸（上行結腸＋盲腸）は中間期がんの割合が高い部位です。その多くは平坦型または鋸歯状病変で、抜去観察が不十分な場合に見落とされます。抜去時間6分以上は腺腫発見率（ADR）と強く相関します。BSG／ESGEの品質基準ではADRの目標値は25%以上（女性20%以上、男性30%以上）です。
大腸がん
大腸がんは世界的に3番目に多く見られるがんで、年間190万件の新規患者があります。早期に発見された場合、5年生存率は90%以上です。スクリーニングと早期検出が重要です。リスク要因には、年齢、家族歴、食生活、喫煙が含まれます。
病期分類と分子検索
大腸がんの病期分類はTNM分類（UICC/AJCC第8版）に従い、Dukes分類で補完されます。転移性大腸がんでは、免疫療法および抗EGFR療法の適応判断のため、MSI（マイクロサテライト不安定性）およびKRAS/NRAS/BRAF変異検索が必須です。リンチ症候群（遺伝性非ポリポーシス大腸癌）は全大腸がんの3〜5%を占め、ESGEおよびBSGは全大腸がん検体に対するMMR/MSI検査を推奨しています。
TNM病期別の5年生存率
- I期（Dukes A）：腸壁内に限局（粘膜下層または固有筋層まで） — 約90%
- II期（Dukes B）：腸壁を越えて浸潤するが、リンパ節転移なし — 約75%
- III期（Dukes C）：所属リンパ節に転移あり — 約50%
- IV期（Dukes D）：遠隔転移（肝、肺、腹膜） — 約14%
大腸ポリープ
大腸ポリープは結腸または直腸の内壁にできる小さな隆起性病変です。多くは無害ですが、特に腺腫性ポリープは治療せずに放置すると10〜15年かけて徐々にがん化することがあります。大腸内視鏡検査中に切除すること（ポリペクトミー）は、最も有効ながん予防戦略のひとつです。
管状腺腫
最も一般的なタイプです。低異形成を示し、小型であればがん化のリスクは低いとされます。
絨毛腺腫
悪性化の可能性がより高いタイプです。無茎性で大型のことが多くみられます。
鋸歯状病変（SSL）
平坦で右側結腸に多く、多くの中間期がんの原因となります。見落とされやすい病変です。
過形成性ポリープ
一般に良性です。小型かつ遠位に位置する場合はサーベイランスを要しません。
ポリペクトミー後サーベイランス — BSG 2020ガイドライン
- 低リスク：10 mm未満の腺腫が1〜2個、低異形成 — サーベイランス不要。集団検診へ復帰します。
- 中リスク：小型腺腫が3〜4個、または10 mm以上の腺腫が1〜2個 — 3年後。
- 高リスク：腺腫が5個以上、または20 mm以上の腺腫が1個以上、あるいは高異形成を伴うもの — 1年後。
- 鋸歯状病変：10 mm以上または異形成を伴うSSL、もしくはSSLが3個以上 — 3年後。
炎症性腸疾患（IBD）
IBDには、クローン病と潰瘍性大腸炎が含まれます。これらは腸に長期的な炎症を引き起こします。世界中で1000万人以上がIBDに罹患しています。症状には、腹痛、下痢、体重減少が含まれます。治療には、薬物療法と生活習慣の修正が必要です。
IBDの段階的治療と生物学的製剤
- 第1選択：5-ASA（メサラジン）— 潰瘍性大腸炎、およびステロイド（寛解導入）。軽症〜中等症の潰瘍性大腸炎、寛解導入に用います。
- 第2選択：アザチオプリン、6-MP、メトトレキサート。ステロイド依存性または慢性活動性の疾患に用います。
- 第3選択：抗TNF製剤（インフリキシマブ、アダリムマブ）、ベドリズマブ、ウステキヌマブ、JAK阻害薬。免疫調節薬に抵抗性の中等症〜重症IBDに用います。
- 外科手術：大腸全摘（潰瘍性大腸炎）、切除または狭窄形成術（クローン病）。内科的治療抵抗性、合併症、異形成、大腸がんが適応となります。
憩室病
憩室病は結腸の小さなポーチの形成です。60歳以上の成人の約30%が憩室疾患を持っています。ほとんどの場合、症状がありませんが、感染すると炎症を引き起こすことがあります。食物繊維の摂取が予防に重要です。
憩室症・憩室炎・憩室出血
憩室症は炎症を伴わない憩室の存在で、70歳以上の50%超に認められます。急性憩室炎では左下腹部痛、発熱、排便習慣の変化がみられ、腹部CTが診断の標準です。抗菌薬で治療し、合併症例では手術を要します。憩室出血は高齢者における下部消化管出血の最も一般的な原因で、通常は無痛性、右側優位で自然止血します。持続する出血には大腸内視鏡下の止血術（クリップ、熱凝固）を行います。
過敏性腸症候群（IBS）
IBSは、構造的または生化学的な異常を伴わずに、腹痛と排便習慣の変化（下痢、便秘、またはその両方）を特徴とする一般的な機能性腸疾患です。世界人口の10〜15%が罹患し、生活の質を大きく損ないます。IBSは除外診断であり、まず他の重篤な疾患を除外する必要があります。
食事療法
低FODMAP食（第一選択の食事介入）。規則的な食事時間を保ち、大量の食事を避けます。カフェイン、アルコール、炭酸飲料を控えます。IBS-Cには水溶性食物繊維を用い、IBS-Dでは不溶性食物繊維を避けます。
薬物療法
鎮痙薬（メベベリン、ヒヨスチン）は腹部けいれんに、ロペラミドはIBS-Dの症状コントロールに、緩下薬（マクロゴール）はIBS-Cに用います。低用量の三環系抗うつ薬は疼痛の調節に使用されます。
Rome IV基準による診断
IBSはRome IV基準で診断されます。直近3か月間、週1日以上の反復する腹痛があり、次の3項目のうち2項目以上を満たすものです：排便に関連する、便回数の変化に関連する、便形状の変化に関連する。サブタイプはIBS-D（下痢型）、IBS-C（便秘型）、IBS-M（混合型）、IBS-U（分類不能型）です。検査は血算、CRP、tTG-IgA（セリアック病の血清学的検査）、便中カルプロテクチン（50 µg/g未満はIBDに対する陰性的中率が高い）を行います。カルプロテクチン高値または警告徴候がある場合は大腸内視鏡検査の適応となります。
大腸内視鏡検査
大腸内視鏡検査は結腸全体を検査する標準的な診断方法です。軽い鎮静下で行われます。検査前に腸を空にするための準備が必要です。医師はポリープを除去し、生検を取得し、治療を行うことができます。
内視鏡的切除の術式
- コールドスネアポリペクトミー：10 mm未満（特に5 mm未満）のポリープに適応。通電せず出血リスクが低いため、SSLに推奨されます。
- ホットスネアポリペクトミー：10〜20 mmの有茎性ポリープに適応。通電を伴い遅発性出血のリスクがあるため、太い茎にはクリップによる予防を行います。
- EMR（内視鏡的粘膜切除術）：10〜20 mmの無茎性病変に適応。粘膜下注入で病変を挙上し、大型では分割切除となります。3〜6か月後にサーベイランスを行います。
- ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）：一括切除を要する20 mmを超える病変に適応。技術的難度が高く時間を要しますが、分割EMRより再発が少ない術式です。
- バルーン拡張術：結腸または回結腸吻合部のクローン病狭窄に適応。5 cm未満の線維狭窄型が対象で、鉗子口挿入式バルーンを用い、透視は任意です。
臨床の視点と最新ガイドライン
BSG／ESGE 2023〜2024 主な更新
- ESGE 2022 大腸内視鏡品質ガイドライン：ADR 25%以上は必須の質指標であり、ADR 15%未満は再教育を要する患者安全上の問題とされます。
- 前処置：分割投与または当日投与は前日のみの投与より優れます。BSG 2022は低容量製剤（1 L＋アスコルビン酸）を2 Lまたは4 Lの高容量製剤と同等と認めています。
- AI支援大腸内視鏡（CADeシステム）：ESGEはADR向上の補助としてCADeシステムを推奨しており、特に右側結腸の平坦病変で有用です。ただし手技そのものの代替とはなりません。
- リンチ症候群：新規の大腸がん症例すべてに対するMMR検査が推奨されます（BSG／ACPGBI 2020）。25歳から1〜2年ごとの内視鏡サーベイランスを行います。
- クローン病狭窄の拡張：長さ5 cm未満で前狭窄部拡張を伴わない線維狭窄型の回結腸狭窄は、鉗子口挿入式バルーン拡張の適応となります。12か月時点の成功率は約85%です。
下部消化管疾患におけるバルーン拡張術
クローン病の結腸および回結腸狭窄に対する内視鏡的バルーン拡張術は確立された手技であり、選択された患者では手術を遅らせるか回避できます。多段階バルーンダイレータ（Amara™）は、単一のカテーテル内で3段階の段階的かつ制御された径方向拡張力を提供し、デバイス交換の回数を減らすとともに、術者が拡張の程度を精密に調節できます。結腸切除後の吻合部狭窄では、段階的な拡張（通常15→18→20 mm）により穿孔のリスクを最小化します。線維化した炎症後狭窄には高圧バルーンが必要です。拡張時に狭窄縁へ持続性ステロイド（トリアムシノロン）を局注することで、難治例の再発が減少します。
よくある質問
大腸がんのスクリーニング頻度は？
平均的なリスクの個人では、大腸内視鏡検査スクリーニングは通常45～50歳から推奨されます。ポリープが見つからない場合、次の検査は10年後に推奨されます。
大腸内視鏡検査は痛いですか？
大腸内視鏡検査は軽い鎮静下で行われるため、痛みは感じません。検査後、軽い不快感や膨満感が一時的に起こる場合があります。