上部消化管疾患は食道、胃、十二指腸に影響を与えます。GERD は全世界の成人の約40%に影響を与えており、消化性潰瘍は年間400万件以上の新規患者があります。これらの疾患の診断と治療には上部内視鏡検査が不可欠です。このガイドは、主要な上部消化管疾患、内視鏡手術、管理戦略をカバーしています。
上部消化管疾患概要
上部消化管は食道、胃、十二指腸で構成されています。これらの器官は食べ物の嚥下、消化、栄養吸収に重要です。上部消化管疾患には、GERD、消化性潰瘍、がんなど様々なものがあります。
臨床リファレンス
上部消化管の病態は、機能性ディスペプシアや非びらん性胃食道逆流症といった機能性疾患から、構造的疾患および腫瘍性疾患までの幅広いスペクトラムに及びます。正確な分類が適切な検査と治療選択を導きます。機能性消化管疾患の診断にはRome IV基準が用いられます。上部消化管内視鏡検査（食道胃十二指腸内視鏡検査、EGD）は、粘膜の直接観察、生検および治療的介入における標準的検査です。
上部消化管の解剖
食道
咽頭と胃をつなぐ長さ約25 cmの筋性の管です。扁平上皮に覆われ、蠕動運動により食物を送ります。下部食道括約筋（LES）が胃酸の逆流を防ぎます。
胃
塩酸とペプシンにより食物を貯留し、部分的に消化します。胃粘膜に覆われ、前庭部がガストリンを産生します。充満時の容量は約1リットルです。
幽門
胃と十二指腸をつなぐ出口です。胃排出の速度を調節します。幽門狭窄（狭窄）では嘔吐が持続することがあります。
十二指腸
小腸の最初の25〜30 cmです。胆汁と膵酵素を受け入れ、消化性潰瘍の最も好発する部位です。ファーター乳頭がここに開口します。
臨床メモ — 食道胃接合部（EGJ）
EGJ（Z線／扁平円柱上皮接合部）は上部内視鏡検査における最も重要なランドマークです。プラハC&M基準による正確な同定はバレット食道の評価に不可欠です。下部食道括約筋（LES）と横隔膜裂孔は通常一致しますが、食道裂孔ヘルニアでは離開し、逆流防止機構が損なわれます。胃内での反転観察により、順方向の視野では見落とされる噴門部と胃底部を観察できます。
胃食道逆流症（GERD）
GERD は全世界の成人の約40%に影響を与えています。胃酸が食道に逆流し、胸焼けや不快感を引き起こします。症状には、胸焼け、逆流、嚥下困難が含まれます。生活習慣の修正と薬物療法で管理できます。
逆流性食道炎のロサンゼルス分類（内視鏡的グレード分類）
- グレードA：粘膜傷害が5 mm以内で、粘膜ひだを越えて広がらないもの — PPIを4〜8週間投与し、生活習慣を改善します。
- グレードB：粘膜傷害が5 mmを超えるが、ひだ間で連続しないもの — PPIを8週間投与し、維持療法を検討します。
- グレードC：2条以上のひだ間で連続するが、全周の75%未満のもの — PPI維持療法およびバレット食道のサーベイランスを行います。
- グレードD：全周の75%以上に及ぶ粘膜傷害 — 高用量PPI、緊急のバレット食道サーベイランス、外科的紹介を検討します。
バレット食道
バレット食道は、慢性的な GERD によって引き起こされた食道粘膜の変化です。これは前がん性の状態です。定期的な内視鏡検査で早期発見が重要です。放射周波数焼灼術（RFA）は異形成を持つバレット食道を効果的に治療できます。
診断基準と進展リスク
バレット食道は、生検で腸上皮化生が確認された1 cm以上の円柱上皮化食道と定義されます（2 cmごとの4象限生検 — シアトルプロトコル）。食道腺癌への進展リスクは、異形成なしで年約0.3%、低異形成で年約0.5%、高異形成で年約7%です。異形成が確定した場合は、内視鏡的根治治療（RFA、凍結療法、EMR、ESD）が適応となります。
消化性潰瘍
消化性潰瘍は胃や十二指腸の粘膜に生じた傷です。年間400万件以上の新規患者があります。ヘリコバクター・ピロリ菌感染またはNSAID使用が主な原因です。プロトンポンプ阻害薬とヘリコバクター・ピロリ除菌療法で治療できます。
H. pylori とNSAIDの寄与
H. pylori は、NSAID非使用者において十二指腸潰瘍の70〜90%、胃潰瘍の約70%の原因となります。NSAIDはCOX-1を介したプロスタグランジン合成を阻害し、粘液分泌と粘膜血流を低下させます。診断には生検を伴うEGD（迅速ウレアーゼ試験／組織診）、尿素呼気試験、または便中抗原検査が必要です。胃潰瘍では、治癒の確認と悪性の除外のため6〜8週後にEGDを再検します。
食道狭窄
食道狭窄は食道の狭窄です。GERD、手術後、放射線治療によって引き起こされることがあります。嚥下困難や胸部不快感を引き起こします。内視鏡的バルーン拡張術で治療できます。
内視鏡的バルーン拡張術 — 臨床的考察
鉗子口から挿入するTTS式バルーン拡張術は、直視下で制御された径方向の力により食道狭窄を拡張します。バルーン径は狭窄の程度に応じて調節し、「3の法則」（1回のセッションで3 mmを超えて拡張しない）はブジー拡張に適用されます。高圧TTSバルーンは高度な消化性狭窄および吻合部狭窄に特に有効です。良性狭窄の成功率は1年時点で約80%ですが、難治性狭窄（5回を超える拡張を要するもの）ではステロイド注射、切開療法（電気焼灼／レーザー）、または外科的切除が必要となる場合があります。放射線性狭窄は穿孔リスクが高く、特に慎重な操作を要します。
上部内視鏡検査
上部内視鏡検査（OGD/胃内視鏡検査）は食道、胃、十二指腸を直接観察する標準的な診断方法です。軽い鎮静下で行われます。医師は生検を取得し、ポリープを除去し、治療を行うことができます。
上部消化管疾患における内視鏡的治療
- バルーン拡張術（TTS）：良性狭窄、吻合部狭窄、アカラシア（空気圧拡張）に適応。径方向の力を用い、透視ガイドは任意。抵抗性狭窄には高圧バルーンを使用します。
- EMR（内視鏡的粘膜切除術）：バレット食道の高異形成、20 mm以下の早期癌に適応。一括切除が望ましく、注入切開法またはキャップ法を用います。
- ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）：20 mmを超える早期の食道・胃癌に適応。一括切除が可能ですが技術的難度が高く、穿孔のリスクがあります。
- RFA（ラジオ波焼灼術）：異形成を伴うバレット食道に適応。HALOシステムを用い、完全消失率は約95%です。
- SEMS（金属ステント留置）：悪性の食道狭窄に適応。姑息的治療として嚥下機能を回復させます。カバー付きとカバーなしを選択します。
- 内視鏡的止血術：出血性消化性潰瘍（Forrest Ia〜IIb）に適応。アドレナリンと熱凝固／クリップの併用療法を行い、術後はPPIを持続投与します。
上部消化管疾患の治療：PPI、H. pylori除菌、バルーン拡張術
治療は個々の疾患によって異なりますが、上部消化管疾患の多くは生活習慣の改善、薬物療法、そして必要に応じた内視鏡的または外科的処置の組み合わせによく反応します。
生活習慣の改善
ベッドの頭側を挙上する、減量する、誘因となる食品（カフェイン、アルコール、高脂肪食、柑橘類）を避ける、禁煙する、少量頻回の食事をとる、食後3時間以内は横にならない。
酸分泌抑制療法
プロトンポンプ阻害薬（PPI — オメプラゾール、ランソプラゾール、パントプラゾール）がGERDおよび消化性潰瘍治療の中心です。H2受容体拮抗薬（ファモチジン）は代替または追加療法として用いられます。制酸薬は対症的な緩和に使用します。
H. pylori除菌
標準的な三剤併用療法（PPI＋クラリスロマイシン＋アモキシシリン、7〜14日間）、またはクラリスロマイシン耐性率の高い地域ではビスマスを含む四剤併用療法を用います。治療終了の4週後に尿素呼気試験で除菌を確認します。
内視鏡的治療
狭窄に対するバルーン拡張術、出血性潰瘍に対する止血術、異形成を伴うバレット食道に対する内視鏡的粘膜切除術（EMR）またはラジオ波焼灼術（RFA）、悪性狭窄に対するステント留置。
外科手術
難治性GERDに対する腹腔鏡下Nissen噴門形成術。内視鏡的切除が困難な癌に対する食道切除術または胃切除術。穿孔または閉塞した潰瘍は通常、緊急の腹腔鏡下手術または開腹手術を要します。
臨床の視点と最新ガイドライン
BSG／ESGE 2023 主な更新
- 異形成のないバレット食道（3 cm未満）：3〜5年ごとの内視鏡サーベイランス。3 cm以上では2〜3年ごと（BSG 2023）。
- 低異形成が確定した場合：サーベイランスより内視鏡的根治治療が推奨され、RFAが第一選択となります。
- ESGEは、H. pylori除菌および逆流性食道炎においてPPIに代わる新たな選択肢として、カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB、例：ボノプラザン）を挙げています。
- 上部消化管出血が疑われる場合：24時間以内に内視鏡検査を実施。蘇生後も血行動態が不安定であれば12時間以内（ESGE 2021）。
- 内視鏡検査前はGlasgow-Blatchfordスコア（GBS）、検査後は再出血リスクの評価にRockallスコアを用いてリスク層別化を行います。
上部消化管狭窄に対するバルーン拡張術
鉗子口から挿入するTTS式バルーンダイレータ — 多段階バルーンダイレータ（Amara™）およびワイヤーガイド式バルーンダイレータ（Amara™） — は、良性の食道・幽門・吻合部狭窄に対する標準的な治療です。主な技術的原則は、直視下でのバルーン留置、複雑な解剖におけるX線透視ガイド、そして段階的な拡張（線維性狭窄では1回のセッションにつき3 Fr以内）です。放射線不透過マーカーを備えた高圧バルーンにより、くびれの消失をリアルタイムで確認できます。拡張時に狭窄部へステロイドを局所注射することで、難治性の消化性狭窄における再発が減少します。
よくある質問
GERD と消化性潰瘍の違いは？
GERD は胃酸が食道に逆流する状態です。消化性潰瘍は胃または十二指腸に実際の傷ができた状態です。両者は似た症状を起こしますが、異なる原因と治療方法があります。
上部内視鏡検査は安全ですか？
はい、上部内視鏡検査は一般的に安全です。軽い鎮静下で行われます。合併症は非常に稀です。検査後、軽い咽頭痛や腹部不快感が一時的に起こる場合があります。