As doenças do trato gastrointestinal (GI) superior afetam o esófago, o estômago e o duodeno — órgãos centrais para a digestão e absorção nutricional. As condições variam das mais comuns (a DRGE afeta ~40% dos adultos globalmente) às complexas (esófago de Barrett, doença ulcerosa péptica e estenoses esofágicas). O diagnóstico baseia-se principalmente na endoscopia digestiva alta (gastroscopia / OGD), que fornece visualização direta da mucosa, capacidade de biópsia e acesso a intervenções terapêuticas como dilatação com balão, hemostase e ablação. Este guia cobre as principais condições do GI superior, os procedimentos endoscópicos e as estratégias de tratamento alinhadas com as diretrizes BSG, ESGE e as diretrizes internacionais de gastroenterologia.
Visão geral das doenças do GI superior
O trato gastrointestinal (GI) superior inclui o esófago, o estômago e a primeira porção do intestino delgado (duodeno). As doenças que afetam estes órgãos estão entre as condições médicas mais comuns a nível mundial, indo do refluxo e das úlceras a condições mais graves como o esófago de Barrett e o cancro do esófago.
Muitas condições do GI superior são controláveis com alterações do estilo de vida e medicação, mas algumas exigem intervenção endoscópica ou cirúrgica. O diagnóstico precoce é essencial — o gastrenterologista utiliza uma câmara fina e flexível (endoscópio) introduzida pela boca para visualizar a mucosa do esófago, estômago e duodeno.
Quando consultar um médico
Azia persistente, dificuldade em engolir, perda de peso inexplicada, vómitos com sangue ou fezes escuras e alcatroadas são sintomas que exigem avaliação médica imediata.
A patologia do GI superior abrange um espectro que vai das perturbações funcionais (dispepsia funcional, doença de refluxo não erosiva) à doença estrutural e neoplásica. Uma classificação rigorosa orienta a investigação adequada e a seleção terapêutica. Os critérios de Roma IV orientam o diagnóstico das perturbações funcionais do GI. A endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia, EGD) mantém-se o exame de referência para visualização direta da mucosa, biópsia e intervenção terapêutica.
| Condição | Categoria | Investigação Principal | Papel da Endoscopia |
|---|---|---|---|
| DRGE / DRNE | Funcional / Estrutural | pH-impedância 24 h, EGD | Diagnóstico (classificação de Los Angeles), vigilância |
| Doença Ulcerosa Péptica | Estrutural | EGD + pesquisa de H. pylori | Diagnóstico, biópsia, hemostase |
| Esófago de Barrett | Pré-neoplásica | EGD + biópsia (critérios de Praga) | Vigilância, RFA, RME, DSE |
| Estenose Esofágica | Estrutural | EGD, trânsito baritado | Dilatação (balão / vela), colocação de prótese |
| Cancro do Esófago | Neoplásica | EGD + biópsia, estadiamento por TC | Diagnóstico, EUS, prótese, paliação |
| Cancro Gástrico | Neoplásica | EGD + biópsia, TC/PET | Diagnóstico, DSE, paliação |
Anatomia do trato GI superior
Esófago
Um tubo muscular (~25 cm) que liga a garganta ao estômago. Revestido por epitélio pavimentoso; propulsiona os alimentos por peristaltismo. O esfíncter esofágico inferior (EEI) previne o refluxo ácido.
Estômago
Armazena e digere parcialmente os alimentos com ácido clorídrico e pepsina. Revestido por mucosa gástrica; o antro produz gastrina. Capacidade de ~1 litro quando cheio.
Piloro
A passagem entre o estômago e o duodeno. Controla a velocidade do esvaziamento gástrico. A estenose pilórica (estreitamento) pode causar vómitos persistentes.
Duodeno
Os primeiros 25–30 cm do intestino delgado. Recebe a bílis e as enzimas pancreáticas; é a localização mais frequente das úlceras pépticas. A ampola de Vater abre-se aqui.
Nota clínica — junção esofagogástrica (JEG)
A JEG (linha Z / junção escamocolunar) é o marco anatómico crítico da endoscopia digestiva alta. A sua identificação precisa através dos critérios de Praga C&M é essencial para o estadiamento do Barrett. O esfíncter esofágico inferior (EEI) e o hiato diafragmático coincidem normalmente; na hérnia do hiato separam-se, comprometendo a barreira antirrefluxo. O grau de Hill e a colocação da cápsula de pH BRAVO referenciam ambos este marco. Durante a EGD, a retroflexão no estômago permite inspecionar o cárdia e o fundo gástricos — áreas não visualizadas na visão frontal.
Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE)
A DRGE ocorre quando o ácido do estômago reflui repetidamente para o esófago, irritando a sua mucosa. É uma das perturbações digestivas mais comuns a nível mundial, afetando aproximadamente 1 em cada 5 adultos nos países ocidentais.
Ter azia ocasionalmente é normal. A DRGE é diagnosticada quando os sintomas são frequentes (mais de duas vezes por semana), persistentes, ou quando causam complicações como erosões, estenoses ou esófago de Barrett.
Sintomas
Sintomas típicos
- Azia — sensação de ardor atrás do esterno
- Regurgitação de ácido ou alimentos para a boca
- Chest discomfort, especially after eating
- Difficulty swallowing (dysphagia)
- Sensação de nó na garganta (globus)
Sintomas atípicos / extraesofágicos
- Tosse crónica ou pigarro
- Hoarseness / laryngitis
- Agravamento da asma
- Erosão dentária pelo ácido
- Dor torácica não cardíaca
Fatores de risco
Classificação de Los Angeles da esofagite (graduação em EGD)
| Grau | Achados endoscópicos | Abordagem |
|---|---|---|
| A | Uma ou mais soluções de continuidade da mucosa ≤5 mm, sem se estenderem entre pregas | IBP 4–8 semanas; modificação do estilo de vida |
| B | Uma ou mais soluções de continuidade da mucosa >5 mm, não contínuas entre pregas | IBP 8 semanas; ponderar manutenção |
| C | Soluções de continuidade contínuas entre ≥2 pregas mas <75% da circunferência | IBP de manutenção; vigilância de Barrett |
| D | Soluções de continuidade envolvendo ≥75% da circunferência esofágica | IBP em dose elevada; vigilância urgente de Barrett; referenciação cirúrgica |
Doença ulcerosa péptica (DUP)
Uma úlcera péptica é uma ferida aberta que se desenvolve no revestimento interno do estômago (úlcera gástrica) ou na porção superior do intestino delgado (úlcera duodenal). Forma-se quando a camada protetora de muco é comprometida, permitindo que o ácido lese o tecido subjacente.
As duas causas principais são a infeção pela bactéria Helicobacter pylori e o uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Ao contrário da crença popular, o stress e a comida picante não causam úlceras, embora possam agravar os sintomas.
H. pylori é responsável por 70–90% das úlceras duodenais e ~70% das úlceras gástricas em não utilizadores de AINEs. Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas mediada pela COX-1, reduzindo a secreção de muco e o fluxo sanguíneo da mucosa. O diagnóstico exige EGD com biópsia (teste da urease / histologia), teste respiratório à ureia ou pesquisa de antigénio nas fezes. As úlceras gástricas obrigam a repetir a EGD às 6–8 semanas para confirmar a cicatrização e excluir malignidade.
Sintomas comuns
- Dor epigástrica em ardor ou moedeira
- Dor aliviada pela ingestão de alimentos (duodenal) ou agravada por eles (gástrica)
- Náuseas e distensão abdominal
- Perda de apetite e perda de peso
- Fezes escuras ou alcatroadas (se houver hemorragia)
Complicações ⚠️
- Hemorragia — a mais frequente; pode exigir hemostase endoscópica
- Perfuração — emergência cirúrgica; dor abdominal intensa e súbita
- Estenose pilórica — cicatrização que causa obstrução do esvaziamento gástrico
- Transformação maligna — as úlceras gástricas exigem biópsia
Esófago de Barrett
O esófago de Barrett é uma condição em que o revestimento pavimentoso normal do esófago inferior é substituído por epitélio colunar especializado (metaplasia intestinal), em consequência da exposição ácida crónica da DRGE. É considerada uma condição pré-cancerosa.
A maioria das pessoas com esófago de Barrett não desenvolve cancro do esófago, mas a vigilância endoscópica regular é importante para detetar qualquer progressão para displasia (células anómalas) numa fase precoce e tratável.
O Barrett define-se por ≥1 cm de esófago revestido por epitélio colunar com metaplasia intestinal confirmada em biópsia (biópsias nos 4 quadrantes a cada 2 cm — protocolo de Seattle). Risco de progressão para adenocarcinoma do esófago: sem displasia ~0,3%/ano; displasia de baixo grau ~0,5%/ano; displasia de alto grau ~7%/ano. A terapêutica de erradicação endoscópica (RFA, crioterapia, RME, DSE) está indicada perante displasia confirmada.
~10%
dos doentes com DRGE crónica desenvolvem Barrett
5–10 yr
intervalo de vigilância habitual no Barrett sem displasia
~95%
taxa de sucesso de erradicação com ablação por radiofrequência (RFA)
Estenoses Esofágicas
Uma estenose esofágica é um estreitamento do esófago que torna a deglutição difícil ou dolorosa. As estenoses podem ser benignas (pépticas, pós-cirúrgicas, induzidas por radiação, esofagite eosinofílica) ou malignas (cancro do esófago).
O tratamento mais comum é a dilatação endoscópica com balão ou com velas, que distende o segmento estreitado. As estenoses malignas podem exigir a colocação de uma prótese metálica para manter o lúmen e permitir que o doente se alimente.
Dilatação endoscópica com balão — considerações clínicas
A dilatação com balão através do endoscópio (TTS) utiliza força radial controlada para dilatar estenoses esofágicas sob visão endoscópica direta. O diâmetro do balão é ajustado à gravidade da estenose — a «regra dos três» (não aumentar mais de 3 mm por sessão) aplica-se à dilatação com velas. Os balões de alta pressão através do endoscópio são particularmente eficazes em estenoses pépticas e anastomóticas apertadas. Taxas de sucesso nas estenoses benignas: ~80% ao fim de 1 ano, embora as estenoses refratárias (que exigem >5 sessões de dilatação) possam necessitar de injeção de corticoide, terapêutica de incisão (eletrocauterização / laser) ou resseção cirúrgica. As estenoses induzidas por radiação têm maior risco de perfuração e exigem cuidado particular.
Causas benignas
- Estenose péptica por DRGE crónica
- Estreitamento anastomótico pós-cirúrgico
- Fibrose induzida por radiação
- Esofagite eosinofílica (EoE)
- Ingestão química / cáustica
- Anel de Schatzki
Causas malignas
- Carcinoma pavimentocelular do esófago
- Adenocarcinoma do esófago (associado a Barrett)
- Tumor do cárdia gástrico com extensão proximal
- Compressão extrínseca (pulmão, gânglios do mediastino)
Diagnóstico e Endoscopia
A endoscopia digestiva alta (gastroscopia) é o exame definitivo. Um tubo fino e flexível com uma câmara na extremidade é introduzido pela boca até ao esófago, estômago e duodeno. Permite ao médico inspecionar diretamente a mucosa, colher biópsias e realizar tratamentos — tudo num único procedimento.
Endoscopia digestiva alta (EGD)
Visualização direta, biópsia e acesso terapêutico
Pesquisa de H. pylori
Teste respiratório à ureia, antigénio fecal, teste da urease, serologia
Imagiologia e estudos de pH
Trânsito baritado, TC, pH-impedância 24 h, EUS
Intervenções endoscópicas na doença do GI superior
| Técnica | Indicação | Pontos-chave |
|---|---|---|
| Dilatação com balão (TTS) | Estenoses benignas, estenose anastomótica, acalásia (pneumática) | Força radial; orientação fluoroscópica opcional; balões de alta pressão para estenoses resistentes |
| RME (resseção mucosa endoscópica) | Barrett com displasia de alto grau, cancro precoce ≤20 mm | Preferível em bloco; técnica de injeção-e-corte ou com cap |
| DSE (disseção submucosa endoscópica) | Cancro precoce do esófago/estômago >20 mm | Resseção em bloco; tecnicamente exigente; risco de perfuração |
| RFA (ablação por radiofrequência) | Barrett com displasia | Sistema HALO; ~95% de erradicação completa |
| SEMS (prótese metálica) | Obstrução esofágica maligna | Paliativa; restabelece a deglutição; escolha entre revestida e não revestida |
| Hemostase endoscópica | Úlcera péptica hemorrágica (Forrest Ia–IIb) | Terapêutica dupla: adrenalina + térmica/clip; perfusão de IBP após o procedimento |
Tratamento do GI superior: IBP, erradicação de H. pylori, dilatação com balão e procedimentos endoscópicos
O tratamento depende da condição específica, mas a maioria das doenças do GI superior responde bem a uma combinação de alterações do estilo de vida, medicação e, quando necessário, procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos.
Modificação do estilo de vida
Elevar a cabeceira da cama, perder peso, evitar alimentos desencadeantes (cafeína, álcool, refeições gordurosas, citrinos), deixar de fumar, fazer refeições menores e mais frequentes e evitar deitar-se nas 3 horas seguintes a comer.
Terapêutica de supressão ácida
Os inibidores da bomba de protões (IBP — omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) são a pedra angular do tratamento da DRGE e da DUP. Os antagonistas dos recetores H2 (famotidina) são usados como alternativa ou terapêutica adicional. Antiácidos para alívio sintomático.
H. pylori — erradicação
Tripla terapêutica padrão (IBP + claritromicina + amoxicilina, 7–14 dias) ou quádrupla terapêutica com bismuto em regiões com resistência elevada à claritromicina. Confirmar a erradicação com teste respiratório à ureia 4 semanas após concluir o tratamento.
Intervenção endoscópica
Dilatação com balão nas estenoses, hemostase nas úlceras hemorrágicas, resseção mucosa endoscópica (RME) ou ablação por radiofrequência (RFA) no Barrett com displasia, e colocação de prótese na obstrução maligna.
Cirurgia
Fundoplicatura de Nissen por laparoscopia na DRGE refratária. Esofagectomia ou gastrectomia nos cancros não passíveis de resseção endoscópica. As úlceras perfuradas ou obstrutivas exigem habitualmente cirurgia urgente, laparoscópica ou aberta.
Perspetivas clínicas e diretrizes atuais
BSG / ESGE 2023 — principais atualizações
- Barrett sem displasia (<3 cm): EGD de vigilância a cada 3–5 anos; ≥3 cm a cada 2–3 anos (BSG 2023).
- Displasia de baixo grau confirmada: erradicação endoscópica preferível à vigilância; RFA em primeira linha.
- A ESGE recomenda os bloqueadores ácidos competitivos do potássio (P-CAB, p. ex. vonoprazano) como alternativa emergente aos IBP na erradicação de H. pylori e na esofagite erosiva.
- Perante suspeita de hemorragia digestiva alta: EGD nas primeiras 24 h; <12 h se instabilidade hemodinâmica após ressuscitação (ESGE 2021).
- Estratificação de risco com o Glasgow-Blatchford Score (GBS) antes da endoscopia; score de Rockall após a endoscopia para o risco de recidiva hemorrágica.
Higiene dos endoscópios e tecnologia de uso único
As falhas no reprocessamento de endoscópios flexíveis estão documentadas como vetores de H. pylori, organismos multirresistentes e transmissão viral. Os endoscópios flexíveis de uso único eliminam o risco de contaminação cruzada e mantêm um desempenho ótico constante — particularmente relevante em doentes imunodeprimidos e em procedimentos diagnósticos de alto risco. O portefólio de endoscópios de uso único da Envaste acompanha o movimento crescente para plataformas de endoscopia descartáveis em gastrenterologia e pneumologia.
Dilatação com balão nas estenoses do GI superior
Os dilatadores com balão através do endoscópio (TTS) — como o Dilatador com Balão Multiestágio (Amara™) e o Dilatador com Balão sobre Fio-Guia (Amara™) — constituem o tratamento de referência das estenoses benignas esofágicas, pilóricas e anastomóticas. Princípios técnicos essenciais: posicionamento do balão sob visão direta, orientação fluoroscópica na anatomia complexa e dilatação progressiva (não mais de 3 Fr por sessão nas estenoses fibróticas). Os balões de alta pressão com marcadores radiopacos permitem confirmar em tempo real o desaparecimento da cintura. A injeção intralesional de corticoide no momento da dilatação reduz a recidiva nas estenoses pépticas refratárias.
Perguntas frequentes: Doenças do GI superior
Quais são os sintomas da DRGE (doença de refluxo gastroesofágico)?
A DRGE causa azia (sensação de ardor atrás do esterno), regurgitação ácida, dificuldade em engolir (disfagia) e desconforto torácico após as refeições. Os sintomas atípicos incluem tosse crónica, rouquidão e dor torácica não cardíaca. A DRGE é diagnosticada quando os sintomas ocorrem mais de duas vezes por semana ou causam complicações como erosões esofágicas, estenoses ou esófago de Barrett.
O que é o esófago de Barrett e é perigoso?
O esófago de Barrett ocorre quando o revestimento normal do esófago inferior é substituído por metaplasia intestinal causada pelo refluxo ácido crónico (DRGE). É uma condição pré-cancerosa. Cerca de 10% dos doentes com DRGE crónica desenvolvem esófago de Barrett. A vigilância endoscópica regular deteta displasia precocemente, e a ablação por radiofrequência (RFA) erradica o Barrett displásico em aproximadamente 95% dos casos.
O que causa as úlceras pépticas e como são tratadas?
As úlceras pépticas são lesões do revestimento do estômago ou duodeno causadas principalmente pela infeção por Helicobacter pylori (H. pylori) ou pelo uso prolongado de AINEs. H. pylori é responsável por 70–90% das úlceras duodenais. O tratamento inclui terapia com inibidores da bomba de protões (IBP) e erradicação de H. pylori com tripla ou quádrupla terapia antibiótica. A erradicação é confirmada pelo teste respiratório à ureia 4 semanas após concluir o tratamento.
O que é a dilatação endoscópica com balão e quando é utilizada?
A dilatação endoscópica com balão usa um balão insuflável através do endoscópio para alargar áreas estreitadas do esófago, estômago ou intestino. Trata estenoses esofágicas benignas (de DRGE, pós-cirúrgicas ou por radiação), estenose pilórica e estreitamento anastomótico. A orientação fluoroscópica é utilizada para estenoses complexas. As taxas de sucesso para estenoses benignas atingem aproximadamente 80% ao fim de um ano.
O que é a gastroscopia (endoscopia digestiva alta) e quando é necessária?
A gastroscopia (esofagogastroduodenoscopia, EGD) usa uma câmara fina e flexível introduzida pela boca para visualizar diretamente o esófago, estômago e duodeno. Diagnostica DRGE, esófago de Barrett, úlceras pépticas, infeção por H. pylori, estenoses esofágicas e cancros do GI superior. Também permite intervenções terapêuticas como dilatação com balão, hemostase para úlceras sangrantes e colocação de próteses para obstrução maligna.