Les reins et les voies urinaires sont affectés par un large éventail de pathologies — des plus courantes (calculs rénaux et infections urinaires) aux plus complexes (insuffisance rénale chronique, hydronéphrose et sténoses urétérales). La prise en charge repose de plus en plus sur des procédures endourologiques mini-invasives telles que l'urétéroscopie flexible (fURS/RIRS), la néphrolith otomie percutanée (NLPC) et la dilatation par ballonnet. Ce guide couvre l'anatomie, les pathologies et les procédures les plus pertinentes en pratique urologique — et renvoie aux instruments à usage unique utilisés à chaque étape.
Anatomie du rein et des voies urinaires
Glandes surrénales
Situées au-dessus des reins. Produisent des hormones dont le cortisol et l'aldostérone, qui influencent la fonction rénale et la pression artérielle.
Reins
Organes en forme de haricot (~11 cm de long) situés dans le rétropéritoine. Chacun contient environ 1 million de néphrons — les unités fonctionnelles de filtration.
Bassinet rénal & Uretères
Le bassinet rénal collecte l'urine des calices ; les uretères (25–30 cm) la transportent par péristaltisme jusqu'à la vessie.
Vessie & Urètre
La vessie stocke jusqu'à ~500 mL d'urine. L'urètre l'achemine vers l'extérieur ; sa longueur varie (femme ~4 cm, homme ~20 cm).
Microanatomie cliniquement pertinente
- • Néphron : Composé du glomérule, du tube proximal, de l'anse de Henle, du tube distal et du canal collecteur. Le tube proximal est responsable de ~67 % de la réabsorption des solutés et de l'eau ; cible principale de l'IRA ischémique.
- • Appareil juxtaglomérulaire (AJG) : La macula densa détecte le sodium tubulaire et régule la sécrétion de rénine — central pour l'homéostasie de la pression artérielle et l'axe SRAA.
- • Jonction urétéro-vésicale (JUV) : Agit comme une valve physiologique prévenant le reflux ; site le plus fréquent d'impaction des calculs. L'accès urétéroscopique à travers la JUV peut nécessiter une dilatation par ballonnet ou active.
- • Jonction pyélo-urétérale (JPU) : Deuxième site d'impaction des calculs le plus fréquent ; l'obstruction de la JPU nécessite souvent une endopyélotomie ou une pyéloplastie.
Fonction rénale
Les reins sont des organes multifonctionnels remarquables. Bien plus que de simples filtres, ils régulent l'ensemble de l'équilibre hydrique de l'organisme et produisent des hormones vitales.
Filtration
Élimination de l'urée, de la créatinine, des médicaments et des déchets du sang — environ 125 mL filtrés par minute (DFG)
Équilibre hydrique & électrolytique
Régulation du sodium, potassium, calcium, phosphate et de l'eau par une réabsorption tubulaire précise
Hormonal
Production d'érythropoïétine (EPO), activation de la vitamine D et libération de rénine — essentiels pour la pression artérielle et la production de globules rouges
Stadification de l'IRC selon le DFG (KDIGO 2024)
* La catégorie d'albuminurie (A1–A3) doit toujours être combinée au stadification par DFG pour le pronostic. KDIGO 2024 met l'accent sur la stratification du risque par carte thermique.
Calculs rénaux (Néphrolithiase)
Les calculs rénaux sont des dépôts minéraux durs qui se forment dans les reins lorsque l'urine se concentre. Leur taille varie d'un grain de sable à plusieurs centimètres. Les petits calculs peuvent passer spontanément ; les plus grands peuvent nécessiter une intervention médicale.
Types de calculs rénaux
🪨
Oxalate de calcium
Le plus courant (80 %). Associé à un faible apport hydrique et une alimentation riche en oxalate
🔴
Acide urique
~10 %. Lié à la goutte, un régime riche en protéines, la déshydratation
🟣
Struvite
~10 %. Causé par des bactéries productrices d'uréase ; peut former de grands calculs en corne de cerf
🟢
Cystine
Rare (<1 %). Trouble génétique causant une excrétion excessive de cystine
Symptômes des calculs rénaux
| Taille du calcul | Localisation | Traitement recommandé (EAU 2024) | Instrument |
|---|---|---|---|
| <4 mm | Uretère / Rénal | Surveillance / TEM (alpha-bloquants ou inhibiteurs calciques) | — |
| 4–10 mm | Uretère distal | LEC ou URS semi-rigide | GAU (ex. Manawa FANS), fibre laser |
| 10–20 mm | Bassinet rénal / calice | LEC ou URS flexible (fURS / RIRS) | GAU avec aspiration ; scope à usage unique |
| >20 mm | Rénal | NLPC (standard ou mini) | Dilatateur à ballonnet de néphrostomie (ex. Tahina) ; gaine d'accès de néphrostomie |
| En corne de cerf | Bassinet rénal complet | NLPC ± LEC séquentielle | Gaine de néphrostomie grand calibre ; drainage par aspiration |
Indications du bilan métabolique
Recueil des urines de 24 heures (calcium, oxalate, citrate, acide urique, sodium, créatinine, volume) indiqué en cas de : récidive lithiasique, calculs bilatéraux ou multiples, enfants, antécédents familiaux, rein unique, ou premier calcul chez un patient avec IRC. Bilan sérique : calcium, PTH, acide urique, bicarbonate.
Obstruction & Hydronéphrose
Hydronephrosis is a swelling of one or both kidneys caused by a build-up of urine. This usually occurs because a blockage prevents urine from draining properly. Causes include kidney stones, strictures, enlarged prostate, or tumours.
Left untreated, obstruction can lead to permanent kidney damage. Treatment depends on the cause and severity — ranging from ureteral stents to surgical correction.
| Grade | Résultat échographique | Signification clinique |
|---|---|---|
| Grade I | Dilatation légère du bassinet rénal uniquement | Souvent physiologique ; surveillance |
| Grade II | Dilatation du bassinet + des calices principaux | Rechercher une cause obstructive |
| Grade III | Tous les calices dilatés ; cortex préservé | Intervention probablement nécessaire |
| Grade IV | Amincissement cortical (<2 mm) | Drainage urgent ; fonction à long terme menacée |
⚠️ Rein infecté obstrué — Urgence urologique
La pyonéphrose obstructive (infection en amont de l'obstruction) présente des taux de mortalité de 20–40 % si le drainage est retardé. Une décompression urgente par néphrostomie percutanée ou pose de sonde urétérale rétrograde doit précéder le traitement définitif du calcul. L'antibiothérapie seule est insuffisante — le drainage est obligatoire. L'urétéroscopie élective ne doit pas être tentée sur des systèmes infectés et obstrués.
Insuffisance rénale chronique (IRC)
L'IRC est une perte progressive de la fonction rénale sur des mois ou des années. Elle est souvent silencieuse aux stades précoces mais peut évoluer vers une insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse ou une transplantation. Les causes les plus fréquentes sont le diabète et l'hypertension artérielle.
Causes fréquentes
- • Diabète sucré (type 1 & 2)
- • Hypertension artérielle
- • Glomérulonéphrite
- • Maladie rénale polykystique
- • Uropathie obstructive récurrente
- • Prise chronique d'AINS
Signes d'alerte
- • Fatigue & faiblesse
- • Chevilles/jambes enflées (œdème)
- • Essoufflement
- • Nausées / perte d'appétit
- • Urines mousseuses ou foncées
- • Prurit persistant
Objectifs de prise en charge
- • Contrôle tensionnel (<130/80 mmHg)
- • Optimisation glycémique
- • Blocage du SRAA (IEC/ARA2)
- • Inhibiteurs du SGLT2 (IRC + diabète type 2)
- • Régime hypoprotéique (G4–G5)
- • Orientation en néphrologie
IRC & intervention urologique — Considérations pratiques
- • Risque de néphropathie induite par le contraste : utiliser un produit de contraste iso-osmolaire ; pré-hydratation ; envisager une urographie au CO2 si DFGe <30 mL/min/1,73 m².
- • Les antibiotiques néphrotoxiques (aminoglycosides, vancomycine) nécessitent un ajustement de dose ; à utiliser avec précaution si DFGe <60.
- • La lithiase rénale accélère la progression de l'IRC — l'élimination complète et la prévention métabolique sont prioritaires.
- • NLPC sur rein unique : les gaines de drainage par aspiration sont préférées pour minimiser le reflux pyéloveineux et le risque de sepsis post-opératoire.
- • Durée de maintien de la sonde JJ : éviter >3 mois ; le risque d'incrustation est considérablement élevé en cas d'hyperoxalurie, d'hypercalciurie et d'infection.
Sténoses urétérales
Une sténose urétérale est un rétrécissement de l'uretère pouvant entraver le flux urinaire normal du rein vers la vessie. Elle peut causer des douleurs, des infections récurrentes ou des lésions rénales si elle n'est pas traitée.
Causes fréquentes
- • Procédures urologiques antérieures (urétéroscopie, traitement des calculs)
- • Radiothérapie du bassin ou de l'abdomen
- • Fibrose rétropéritonéale
- • Ischémie (post-transplantation, vasculaire)
- • Compression ou invasion tumorale
- • Congénitale (obstruction de la JPU)
Options thérapeutiques
- • Dilatation par ballonnet : Première intention pour les sténoses courtes non ischémiques — avec des dilatateurs à ballonnet urétéral haute pression
- • Endourétérotomie : Incision au laser ou au couteau froid
- • Pose de sonde JJ : Dérivation urinaire temporaire ou à long terme
- • Chirurgie ouverte / laparoscopique : Urétéro-urétérostomie, lambeau de Boari, hitch du psoas, interposition iléale pour les sténoses complexes/longues
- • Réimplantation urétérale : Pour les sténoses distales
Dilatation par ballonnet — Contexte clinique
La dilatation par ballonnet haute pression (jusqu'à 20 ATM) avec des cathéters à ballonnet non conformes (ex. Tahina Urétéral) permet une application de force radialement uniforme sur une sténose. Taux de succès de 50–80 % pour les sténoses courtes (<1 cm), non ischémiques et non induites par la radiothérapie. Les sténoses ischémiques et post-radiques présentent des taux de récidive plus élevés (>50 %) ; la dilatation endoscopique sert alors de temporisation ou de palliation répétée. Une tige résistante au pliage et un revêtement distal hydrophile sont des propriétés essentielles pour négocier les uretères tortueux et les sténoses serrées.
Procédures urologiques : urétéroscopie, NLPC et traitements mini-invasifs
Lorsque les médicaments et la surveillance ne suffisent pas, diverses procédures mini-invasives peuvent traiter efficacement et en toute sécurité les affections rénales et urinaires. Voici un aperçu accessible des plus courantes.
Urétéroscopie (URS / fURS)
Un endoscope fin flexible ou semi-rigide est introduit par l'urètre et la vessie jusqu'à l'uretère ou le rein. Les calculs peuvent être fragmentés au laser et retirés, ou des biopsies prélevées.
L'URS flexible (RIRS) est préférée pour les calculs rénaux >10 mm. Les gaines d'accès urétéral (GAU) maintiennent l'accès, réduisent la pression intrarénale et améliorent l'élimination des calculs. Les GAU à aspiration active (Manawa FANS) réduisent davantage le reflux pyéloveineux et le sepsis post-procédural. Les urétéroscopes flexibles à usage unique éliminent le risque de contamination croisée et maintiennent des performances optiques constantes.
Néphrolith otomie percutanée (NLPC)
Une petite incision est pratiquée dans le dos pour créer un trajet direct vers le rein. Un néphroscope retire les calculs volumineux ou complexes. NLPC standard (24–30 Fr), Mini-NLPC (14–20 Fr), Micro-NLPC (<14 Fr).
La dilatation du trajet est réalisée à l'aide de dilatateurs à ballonnet de néphrostomie (ex. Tahina Néphrostomie, 24Ch/30Ch, pression de rupture nominale 17 ATM) ou de dilatateurs faciaux séquentiels. La dilatation par ballonnet est plus rapide et associée à moins de pertes sanguines par rapport à la méthode séquentielle. Les gaines d'accès de néphrostomie à aspiration (Manawa Néphrostomie) réduisent la distension liquidienne calicielle, la migration des fragments de calculs et l'absorption systémique du liquide d'irrigation — particulièrement précieuses en cas d'insuffisance rénale ou de calculs en corne de cerf complexes.
Lithotritie extracorporelle (LEC)
Procédure non invasive utilisant des ondes sonores focalisées pour fragmenter les calculs rénaux. Idéale pour les calculs <10–15 mm dans le bassinet rénal ou l'uretère proximal.
Pose de sonde urétérale & drainage par néphrostomie
Une sonde JJ (double J) est placée dans l'uretère pour maintenir le drainage. Un tube de néphrostomie assure un drainage rénal externe lorsque l'abord rétrograde est impossible (ex. en cas d'obstruction avec infection).
L'accès à la néphrostomie est guidé par fluoroscopie ou échographie ; le trajet est établi par dilatation séquentielle ou par ballonnet sur fil guide. Les dilatateurs à ballonnet avec repères radio-opaques (ex. Tahina Néphrostomie) permettent une confirmation fluoroscopique en temps réel de la position. Les sondes de néphrostomie post-NLPC maintiennent la perméabilité du trajet pour d'éventuelles procédures de contrôle.
Questions fréquentes : Rein et voies urinaires
Quelles sont les causes des calculs rénaux et comment sont-ils traités ?
Les calculs rénaux (néphrolithiase) se forment lorsque l'urine est concentrée en calcium, oxalate, acide urique ou autres minéraux. Le type le plus courant est l'oxalate de calcium (~80%). Les petits calculs de moins de 4 mm passent souvent spontanément. Les calculs de 4 à 20 mm sont traités par lithotritie extracorporelle (LEC) ou urétéroscopie flexible (RIRS) avec une gaine d'accès urétérale. Les calculs de plus de 20 mm nécessitent généralement une néphrolith otomie percutanée (NLPC).
Qu'est-ce que l'urétéroscopie flexible (RIRS) et quand est-elle recommandée ?
L'urétéroscopie flexible (fURS), également appelée chirurgie intrarénale rétrograde (RIRS), fait passer une fine caméra flexible à travers l'urètre et la vessie jusque dans le rein. Elle est recommandée pour les calculs rénaux de plus de 10 mm. Une gaine d'accès urétérale est placée dans l'uretère pour maintenir l'accès, réduire la pression intrarénale et améliorer l'élimination des calculs.
Qu'est-ce que la NLPC (néphrolith otomie percutanée) ?
La néphrolith otomie percutanée (NLPC) est une procédure mini-invasive pour les gros calculs rénaux de plus de 20 mm ou les calculs en corne de cerf. Une petite incision dans le dos crée un trajet direct vers le rein, dilaté à l'aide d'un dilatateur à ballonnet de néphrostomie. Un néphroscope fragmente et retire ensuite les calculs sous vision directe. Les gaines d'accès à aspiration réduisent la pression intrarénale et le risque d'infection post-opératoire.
Qu'est-ce que l'hydronéphrose et comment est-elle traitée ?
L'hydronéphrose est le gonflement d'un ou des deux reins causé par un blocage du flux urinaire. Les causes courantes incluent les calculs rénaux, les sténoses urétérales ou les tumeurs. Les cas légers (Grade I–II) peuvent être surveillés. Les cas graves (Grade III–IV) nécessitent un drainage urgent par pose de sonde urétérale ou néphrostomie percutanée pour prévenir des lésions rénales permanentes.
Qu'est-ce qu'une gaine d'accès urétérale ?
Une gaine d'accès urétérale est un fin tube à double lumière inséré dans l'uretère pour fournir un accès continu lors de l'urétéroscopie flexible. Elle réduit la pression intrarénale, améliore le flux d'irrigation et permet des passages répétés d'instruments. Les gaines à aspiration active (comme la Manawa FANS) évacuent les fragments de calculs et le liquide d'irrigation, réduisant le risque d'infection post-procédurale et améliorant la clarté du champ opératoire.