Anatomia Ureteral — Relevância Clínica para Dilatação
O ureter é um tubo muscular com aproximadamente 25–30 cm de comprimento, que se estende da pelve renal à bexiga urinária. A sua parede é composta por três camadas — urotelio, lâmina própria e músculo liso — conferindo distensibilidade e resistência estrutural sob força radial controlada. Compreender os estreitamentos anatômicos e o seu comportamento clínico é fundamental para uma técnica segura de dilatação com balão.
Três estreitamentos fisiológicos têm especial importância procedural: a junção ureteropélvica (JUP), o cruzamento dos vasos ilíacos (ureter médio) e a junção ureterovesical (JUV). Destes, a JUV é o segmento mais estreito e o local mais frequente de impactação de cálculos e de formação de estenoses patológicas.
UPJ
Junção Ureteropélvica
Local comum de obstrução congênita; abordagem com avaliação cuidadosa pré-dilatação
Médio
Cruzamento Ilíaco
O cruzamento posterior adiciona tortuosidade; haste resistente a dobras é essencial para o avanço do balão
JUV
Junção Ureterovesical
Local mais frequente de estenose; balão de alta pressão geralmente necessário para dilatação adequada
Por Que a Alta Pressão É Importante
As estenoses ureterais — particularmente pós-inflamatórias, pós-cirúrgicas ou induzidas por radiação — desenvolvem paredes fibróticas densas com resistência à tração significativamente aumentada. Balões de baixa pressão padrão (≤ 8 ATM) são frequentemente insuficientes para obter expansão radial sustentada nestes tecidos. Balões classificados de alta pressão (até 20 ATM) são projetados para proporcionar dilatação completa e uniforme sem estreitamento do balão, eliminando o risco de dilatação parcial que predispõe à recorrência precoce.
Classificação de Estenoses Ureterais
A classificação das estenoses antes da intervenção orienta tanto a seleção do tamanho do balão quanto as metas de pressão intraoperatória. A etiologia, o comprimento e o grau de fibrose afetam de forma independente o planeamento do procedimento.
| Etiologia | Localização Típica | Densidade de Fibrose | Pressão Necessária |
|---|---|---|---|
| Instrumentação pós-ureteroscópica | JUV / ureter distal | Leve – Moderada | 10–15 ATM |
| Pós-cirúrgica (reimplantação ureteral) | JUV / anastomose | Moderada – Densa | 15–20 ATM |
| Fibrose induzida por radiação | Variável (campo pélvico) | Densa – Muito densa | Até 20 ATM |
| Obstrução congênita da JUP | Junção ureteropélvica | Leve (membranosa) | 8–12 ATM |
| Isquêmica (ureter transplantado) | JUV / anastomose | Densa | 15–20 ATM |
| Induzida por cálculo (pedra impactada) | JUV ou ureter médio | Leve – Moderada | 10–18 ATM |
Recomendação de Estadiamento
Para estenoses de etiologia desconhecida, ou aquelas que surgem num campo com radiação ou isquemia prévia, recomenda-se imagiologia seccional pré-operatória (uro-TC ou uro-RM) e citologia urinária antes da dilatação. A obstrução ureteral maligna requer coleta de tecido antes de qualquer procedimento de dilatação.
Indicações e Contraindicações
Indicações
- Estenose ureteral benigna com uropatia obstrutiva
- Obstrução da JUP (primária ou recorrente)
- Dilatação pré-ureteroscópica para facilitar a passagem do endoscópio
- Dilatação de acesso para colocação de bainha de acesso ureteral
- Estenose anastomótica pós-cirúrgica (transplante renal)
- Estenose da junção ureterovesical após impactação de cálculo
- Dilatação prévia à litotripsia ureteroscópica em ureteres estreitos
Contraindicações
- Obstrução ureteral maligna suspeita ou confirmada (até exclusão)
- Infeção urinária ativa não tratada
- Perfuração ureteral ou lesão iatrogénica recente
- Coagulopatia não corrigida (relativa)
- Impossibilidade de avançar o fio-guia através da estenose
- Obstrução ureteral completa não suscetível à passagem de fio-guia
Posição das Diretrizes EAU (2024)
As diretrizes da EAU sobre carcinoma urotelial do trato urinário superior e urolitíase recomendam que a dilatação com balão do ureter é uma opção endoscópica de primeira linha para estenoses ureterais benignas curtas (< 2 cm), particularmente quando o risco de recorrência é baixo. Para estenoses mais longas ou densas, a endoureterotomia ou a reconstrução aberta/laparoscópica pode oferecer melhor permeabilidade a longo prazo e deve ser considerada logo na primeira recorrência após a dilatação.
Princípios de Seleção do Balão
A seleção correta do balão é fundamental para o sucesso do procedimento. Os parâmetros principais incluem diâmetro do balão, comprimento do balão, comprimento da haste, compatibilidade com fio-guia e pressão nominal de ruptura.
1. Diâmetro do Balão — Adaptar ao Lúmen Alvo
Selecionar o diâmetro do balão de acordo com o lúmen alvo pós-dilatação. Para dilatação de acesso pré-ureteroscópica, 12–15 Ch é geralmente adequado para acomodar o endoscópio. Para tratamento de estenose visando permeabilidade a longo prazo, o diâmetro deve corresponder ao calibre ureteral adjacente normal — geralmente 15–18 Ch no ureter proximal, 12–15 Ch na JUV. A sobredilatação implica risco de laceração mucosa e reestenose acelerada.
2. Comprimento do Balão — Centrar na Estenose
O comprimento do balão deve superar o comprimento da estenose para garantir cobertura completa. Para estenoses focais, um balão de 2–4 cm é adequado. Para estenoses extensas ou multifocais, balões mais longos reduzem o número de ciclos de insuflação necessários. Os marcadores radiopacos em cada extremidade do balão — proximal e distal — confirmam o posicionamento correto sob fluoroscopia antes do início da insuflação.
3. Design da Haste — Resistência a Dobras em Anatomia Tortuosa
O ureter apresenta múltiplas curvas e pode ser excessivamente tortuoso em doentes pós-cirúrgicos ou obesos. Uma haste de cateter resistente a dobras mantém a força de coluna axial durante o avanço e evita o mau posicionamento do balão por deflexão da haste. O revestimento hidrofílico na extremidade distal da haste reduz o atrito na inserção através de segmentos estreitos e é essencial em ureteres tortuosos ou edemaciados.
4. Pressão Nominal de Ruptura — Escolher Alta Pressão para Estenoses Fibróticas
As estenoses ureterais fibróticas requerem insuflação até à pressão nominal de ruptura para uma dilatação eficaz. Balões padrão classificados a 8–10 ATM são insuficientes para fibrose densa. Balões de alta pressão classificados até 20 ATM permitem ao cirurgião aumentar a pressão de insuflação até que a cintura (a indentação fluoroscópica no local da estenose) se resolva completamente — confirmando a dilatação completa. A persistência da cintura à pressão nominal máxima é indicação para estratégias alternativas, incluindo a endoureterotomia.
Caso Especial: Dilatação com Balão por Ureteroscopia
Quando o acesso com endoscópio é necessário para inspeção ou litotripsia sem retirar previamente o ureteroscópio para troca de balão, um cateter de balão específico para ureteroscopia introduzido pelo canal de trabalho elimina a necessidade de remoção do endoscópio. Estes dispositivos possuem uma haste de perfil ultra-baixo (compatível com canal de trabalho de 5 Fr), mantendo a posição do endoscópio no ureter enquanto dilata uma estenose distal ou JUV apertada. Esta abordagem reduz o tempo operatório e minimiza o trauma ureteral repetido por trocas de endoscópio.
Técnica do Procedimento Passo a Passo
A técnica seguinte aplica-se à dilatação ureteral padrão com balão sobre fio-guia sob orientação fluoroscópica. A urocultura pré-operatória deve ser negativa, ou um antibiótico adequado administrado se for positiva.
Cistoscopia e Identificação do Óstio Ureteral
Posicionar o doente em litotomia. Realizar cistoscopia e identificar o óstio ureteral ipsilateral. Confirmar a configuração do óstio e o grau de estenose sob visão direta. Para óstios muito estreitos ou fibrosados, um fio-guia com revestimento hidrofílico facilita a entrada.
Colocação do Fio-Guia e Confirmação Fluoroscópica
Avançar um fio-guia hidrofílico de 0,035" ou 0,038" pelo óstio ureteral e através da estenose sob fluoroscopia. Confirmar a posição do fio na pelve renal. Se houver resistência na estenose, uma técnica de torção suave com fio de ponta em J ou ponta angulada pode facilitar a passagem. Nunca forçar o fio contra resistência — considerar orientação ureteroscópica se a passagem do fio-guia não puder ser alcançada por fluoroscopia.
Avanço do Cateter com Balão
Enfiar o cateter com balão sobre o fio-guia e avançar até à estenose. O revestimento hidrofílico no balão e na haste distal reduz o atrito durante o avanço através da parede ureteral edemaciada ou inflamada. Manter a posição do fio-guia ao longo de todo o processo — não avançar o cateter sem suporte do fio.
Posicionamento Fluoroscópico — Alinhamento das Bandas Marcadoras
Sob fluoroscopia, alinhar as bandas marcadoras radiopacos proximais e distais de forma que a estenose fique completamente dentro do segmento do balão. A cintura da estenose deve ser visível como uma indentação entre os marcadores. Confirmar que ambos os marcadores estão visíveis e centrados antes da insuflação.
Insuflação Controlada até à Pressão Nominal
Insuflar o balão com meio de contraste diluído utilizando uma seringa de insuflação ou manómetro de pressão. Aumentar a pressão de forma incremental — fazendo pausa a 5, 10, 15 ATM para observar a resolução fluoroscópica da cintura. Insuflar até à pressão nominal de ruptura (até 20 ATM para o balão Tahina™) e manter durante 60–120 segundos. A resolução completa da cintura confirma a dilatação adequada. Se a cintura persistir à pressão nominal máxima, desinsuflar, reposicionar e reinsuflar, ou considerar que esta estenose poderá requerer endoureterotomia.
Desinsuflação, Remoção e Cateterização
Desinsuflar completamente o balão antes de o retirar. Inspecionar o local de dilatação por ureteroscopia ou fluoroscopia com contraste. Colocar um stent ureteral (duplo-J, 4–6 Fr) sobre o fio-guia e deixar in situ durante 4–6 semanas para manter a permeabilidade enquanto o urotelio cicatriza. O tempo de permanência do stent pode ser prolongado até 8–12 semanas para estenoses mais densas. Remover o stent e realizar renograma de diurese em medicina nuclear ou uro-TC aos 3 meses para avaliar o resultado.
Dilatação com Balão por Ureteroscopia — Técnica pelo Canal de Trabalho
O Dilatador de Balão para Ureteroscopia Tahina™ foi especificamente desenvolvido para introdução pelo canal de trabalho de 5 Fr de um ureteroscópio flexível. Esta abordagem pelo canal de trabalho é particularmente vantajosa em cenários em que o cirurgião necessita de dilatação e inspeção endoscópica simultâneas — como confirmar a limpeza de cálculos num cálice dilatado, ou gerir uma estenose distal sem retirar o endoscópio.
Quando utilizar dilatação pelo canal de trabalho
- JUV apertada encontrada durante a inserção do endoscópio — dilatar sem retirar o endoscópio
- Ureter contraído durante a litotripsia ureteroscópica — dilatar para permitir o reposicionamento do endoscópio
- Colocação intraoperatória de bainha de acesso pós-litotripsia após limpeza de fragmentos proximais
- Dilatação do colo infundibular ou caliceal para acesso a cálculos do polo inferior
Pontos-chave técnicos
- Avançar a haste de 3,5 Fr pelo canal de trabalho sob visão direta
- Confirmar o alinhamento dos marcadores radiopacos antes da insuflação
- Manter a posição do endoscópio — não avançar o endoscópio durante a insuflação do balão
- Insuflar até à pressão nominal de ruptura (até 20 ATM); manter durante 60–90 segundos
- Desinsuflar completamente antes de avançar ou retirar pelo canal de trabalho
- Inspecionar com o endoscópio imediatamente após a desinsuflação para avaliar o resultado da dilatação
Proteção do Endoscópio Durante a Dilatação
Ao insuflar um balão pelo canal de trabalho, assegurar que o endoscópio não está em posição totalmente defletida, pois isto pode restringir a passagem do balão e colocar em risco o canal de trabalho. Endireitar a ponta do endoscópio antes de avançar o cateter com balão. Monitorizar fluoroscopicamente a migração do balão — se o balão se deslocar proximalmente durante a insuflação, desinsuflar imediatamente antes de reposicionar.
Prevenção de Complicações
Avulsão Ureteral — Prevenção
A avulsão é a complicação mais catastrófica da dilatação ureteral. O risco é maior quando o balão é insuflado muito rapidamente, quando o diâmetro do balão excede significativamente o lúmen alvo, ou quando o balão é insuflado fora do segmento de estenose. Insuflar sempre sob controlo fluoroscópico, confirmar sempre que ambas as bandas marcadoras estão visíveis e centradas na estenose, e nunca exceder a pressão nominal de ruptura do balão escolhido.
Perfuração Ureteral
A perfuração ocorre tipicamente no ponto de pressão máxima, particularmente se o balão estiver posicionado excentricamente ou se a estenose for muito curta. Se for observada extravasação de contraste durante a insuflação do balão, desinsuflar imediatamente e avaliar a extensão da perfuração. Perfurações menores podem ser tratadas deixando o fio-guia no lugar, colocando um stent e em observação. Perfurações maiores requerem cateterização ureteral, derivação urinária e avaliação cirúrgica.
Recorrência de Estenose — Otimizando a Permeabilidade a Longo Prazo
A dilatação com balão alcança taxas de permeabilidade a curto prazo de 50–85% aos 12 meses para estenoses benignas, mas a recorrência é a principal limitação. As estratégias-chave para reduzir a recorrência incluem: uso de balões de alta pressão para obter dilatação inicial completa (eliminação da cintura), duração adequada da cateterização pós-dilatação (mínimo 4 semanas) e tratamento de qualquer causa subjacente (p. ex., remoção de cálculos, controlo de infeção, otimização da imunossupressão do transplante renal).
| Complicação | Incidência | Prevenção |
|---|---|---|
| Febre pós-procedimento / ITU | 5–15% | Urina estéril pré-op; profilaxia antibiótica peri-procedimento |
| Hematúria (transitória) | 50–80% | Esperada; resolve em 24–48 h; garantir hidratação adequada |
| Perfuração ureteral | 1–3% | Orientação fluoroscópica; dimensionamento correto do balão; insuflação incremental |
| Migração do balão durante a insuflação | 5–10% | Confirmar posição dos marcadores antes da insuflação; manter posição estável do fio-guia |
| Avulsão ureteral | < 0,5% | Nunca exceder a pressão nominal de ruptura; fluoroscopia obrigatória; diâmetro correto do balão |
| Recorrência de estenose aos 12 meses | 15–50% | Resolução completa da cintura; tempo adequado de permanência do stent; tratar causa subjacente |
Resumo das Diretrizes — Recomendações Principais
Posição das Diretrizes EAU — Doença por Estenose Ureteral (2024)
- A dilatação com balão é uma opção endoscópica de primeira linha para estenoses benignas curtas (< 2 cm)
- Taxas de sucesso de 50–85% ao 1.º ano para estenoses benignas; menores para etiologia por radiação ou isquemia
- Para estenoses recorrentes ou mais longas, prefere-se a reconstrução ureteral aberta ou laparoscópica
- Recomenda-se cateterização pós-dilatação por um mínimo de 4–6 semanas
- A obstrução maligna deve ser excluída antes de realizar a dilatação com balão
Declaração de Boas Práticas AUA — Ureteroscopia e Dilatação Ureteral
- A dilatação ureteral pré-ureteroscópica de rotina não é necessária na maioria dos doentes adultos
- A dilatação está indicada quando a passagem do endoscópio está impedida e não pode ser forçada com segurança
- Prefere-se dilatadores de balão ou fasciais em detrimento de dilatadores metálicos sequenciais para menor trauma
- A orientação fluoroscópica é fortemente recomendada para todos os procedimentos de dilatação ureteral com balão
Produtos Envaste para Dilatação Ureteral
A gama Tahina™ foi concebida especificamente para as exigências da dilatação ureteral de alta pressão — com hastes revestidas de hidrofílico, construção resistente a dobras e pressões nominais de ruptura até 20 ATM para desempenho fiável mesmo nas estenoses ureterais mais fibróticas.
Tahina™ Dilatador de Balão Ureteral
O Dilatador de Balão Ureteral Tahina™ é a escolha padrão para dilatação sobre fio-guia de estenoses ureterais. Disponível numa ampla gama de diâmetros e comprimentos, o balão obtém expansão radial consistente sem estreitamento, mesmo a pressões até 20 ATM. O revestimento hidrofílico no balão e na haste distal minimiza o trauma de inserção em segmentos ureterais estreitos e tortuosos. Uma haste resistente a dobras mantém a resistência da coluna durante o avanço. As bandas marcadoras radiopacos duplas confirmam o posicionamento fluoroscópico preciso no local da estenose.
Tahina™ Dilatador de Balão para Ureteroscopia
O Dilatador de Balão para Ureteroscopia Tahina™ foi concebido para introdução pelo canal de trabalho de 5 Fr de um ureteroscópio flexível. Disponível em tamanhos de 12 Ch e 15 Ch, permite a dilatação ureteral intraoperatória sem necessidade de retirar ou trocar o endoscópio — preservando o fluxo de trabalho do procedimento para inspeção e dilatação combinadas. A haste de 3,5 Fr de perfil baixo é revestida de hidrofílico e resistente a dobras para uma introdução suave. A insuflação até 20 ATM garante uma dilatação eficaz de segmentos estreitos ou fibróticos mesmo neste formato compacto.
Comparação Rápida — Gama de Balões Tahina™
| Produto | Introdução | Pressão Máx. | Tamanhos | Hidrofílico | Fio-guia |
|---|---|---|---|---|---|
| Tahina™ Ureteral | Sobre fio-guia | 20 ATM | Ampla gama | Balão + haste ✓ | Até 0,038" |
| Tahina™ Ureteroscopia | Pelo canal de trabalho (5 Fr) | 20 ATM | 12 Ch / 15 Ch | Balão + haste ✓ | Fio padrão |