Os rins e o trato urinário são afetados por um amplo espectro de condições — das comuns (cálculos renais e infeções do trato urinário) às complexas (doença renal crónica, hidronefrose e estenoses ureterais). A gestão eficaz depende cada vez mais de procedimentos endourológicos minimamente invasivos, incluindo ureteroscopia flexível (fURS/RIRS), nefrolitotomia percutânea (PCNL) e dilatação com balão. Este guia abrange a anatomia, as condições e os procedimentos mais relevantes para a prática urológica — e inclui ligações para os instrumentos de uso único utilizados em cada etapa.
Anatomia do rim e do trato urinário
Glândulas suprarrenais
Situam-se acima dos rins. Produzem hormonas como o cortisol e a aldosterona, que influenciam a função renal e a pressão arterial.
Rins
Órgãos em forma de feijão (~11 cm de comprimento) situados no retroperitoneu. Cada um contém ~1 milhão de nefrónios — as unidades funcionais de filtração.
Pelve renal e ureteres
A pelve renal recolhe a urina dos cálices; os ureteres (25–30 cm) transportam-na por peristaltismo até à bexiga.
Bexiga e uretra
A bexiga armazena até ~500 mL de urina. A uretra conduz a urina para o exterior; o comprimento varia (feminina ~4 cm, masculina ~20 cm).
Microanatomia clinicamente relevante
- • Nefrónio: Constituído pelo glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e tubo coletor. O túbulo proximal é responsável por ~67% da reabsorção de solutos e água; é o alvo principal da lesão renal aguda isquémica.
- • Aparelho justaglomerular (AJG): A mácula densa deteta o sódio tubular e regula a secreção de renina — fundamental para a homeostasia da pressão arterial e para o eixo SRAA.
- • Junção ureterovesical (JUV): Funciona como válvula fisiológica que impede o refluxo; é o local mais frequente de impactação de cálculos. O acesso ureteroscópico através da JUV pode exigir dilatação com balão ou dilatação ativa.
- • Junção pieloureteral (JPU): Segundo local mais frequente de impactação de cálculos; a obstrução da JPU exige frequentemente endopielotomia ou pieloplastia.
Função renal
Os rins são órgãos multifuncionais notáveis. Muito mais do que simples filtros, regulam todo o equilíbrio hídrico do corpo e produzem hormonas vitais.
Filtração
Removem ureia, creatinina, fármacos e resíduos do sangue — cerca de 125 mL filtrados por minuto (TFG)
Equilíbrio hídrico e eletrolítico
Regulam o equilíbrio de sódio, potássio, cálcio, fosfato e água através de uma reabsorção tubular precisa
Hormonal
Produzem eritropoietina (EPO), ativam a vitamina D e libertam renina — essenciais para a pressão arterial e para a produção de glóbulos vermelhos
Estadiamento da DRC com base na TFG (KDIGO 2024)
* A categoria de albumúria (A1–A3) deve ser sempre combinada com o estadiamento da TFG para estabelecer o prognóstico. As KDIGO 2024 realçam a estratificação de risco por mapa de calor.
Cálculos renais (nefrolitíase)
Os cálculos renais são depósitos minerais duros que se formam dentro dos rins quando a urina fica concentrada. O seu tamanho varia entre um grão de areia e vários centímetros. Os cálculos pequenos podem ser eliminados espontaneamente; os maiores podem exigir intervenção médica.
Tipos de cálculos renais
🪨
Oxalato de cálcio
O mais comum (80%). Associado a baixa ingestão de líquidos e a dieta rica em oxalato
🔴
Ácido úrico
~10%. Associado a gota, dieta hiperproteica e desidratação
🟣
Estruvite
~10%. Causado por bactérias produtoras de urease; pode formar grandes cálculos coraliformes
🟢
Cistina
Raro (<1%). Doença genética que causa excreção excessiva de cistina
Sintomas dos cálculos renais
| Tamanho do cálculo | Localização | Tratamento preferencial (EAU 2024) | Instrumento |
|---|---|---|---|
| <4 mm | Ureter / rim | Vigilância expectante / terapêutica médica expulsiva (bloqueadores alfa ou BCC) | — |
| 4–10 mm | Ureter distal | LEOC ou URS semirrígida | UAS (por exemplo, FANS (Manawa™)), fibra laser |
| 10–20 mm | Pelve renal / cálice | LEOC ou URS flexível (fURS / RIRS) | UAS com sucção; endoscópio de uso único |
| >20 mm | Rim | PCNL (padrão ou mini) | Dilatador de balão para nefrostomia (por exemplo, Tahina™); bainha de acesso para nefrostomia |
| Coraliforme | Toda a pelve renal | PCNL ± LEOC em fases | Bainha de nefrostomia de grande calibre; drenagem por sucção |
Indicações para estudo metabólico
Colheita de urina de 24 horas (cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, creatinina, volume) indicada em: formadores recorrentes de cálculos, cálculos bilaterais ou múltiplos, crianças, história familiar, rim único ou primeiro cálculo em doente com DRC. Estudo sérico: cálcio, PTH, ácido úrico, bicarbonato.
Obstrução e hidronefrose
A hidronefrose é a distenção de um ou de ambos os rins causada pela acumulação de urina. Ocorre habitualmente porque um bloqueio impede a urina de drenar corretamente. As causas incluem cálculos renais, estenoses, próstata aumentada ou tumores.
Se não for tratada, a obstrução pode causar lesão renal permanente. O tratamento depende da causa e da gravidade — desde stents ureterais até à correção cirúrgica.
| Grau | Achado ecográfico | Significado clínico |
|---|---|---|
| Grau I | Apenas dilatação ligeira da pelve renal | Frequentemente fisiológico; vigiar |
| Grau II | Pelve + dilatação dos cálices maiores | Investigar causa obstrutiva |
| Grau III | Todos os cálices dilatados; córtex preservado | Intervenção provavelmente necessária |
| Grau IV | Adelguçamento cortical (<2 mm) | Drenagem urgente; função renal a longo prazo em risco |
⚠️ Rim obstruído e infetado — emergência urológica
A pionefrose obstrutiva (infeção proximal à obstrução) associa-se a taxas de mortalidade de 20–40% se a drenagem for retardada. A descompressão urgente por nefrostomia percutânea ou por colocação retrógrada de stent ureteral deve preceder o tratamento definitivo do cálculo. A antibioterapia isolada é insuficiente — a drenagem é obrigatória. Não se deve tentar ureteroscopia eletiva em sistemas infetados e obstruídos.
Doença renal crónica (DRC)
A DRC é uma perda gradual da função renal ao longo de meses ou anos. É frequentemente silenciosa nas fases iniciais, mas pode progredir para insuficiência renal com necessidade de diálise ou transplante. As causas mais comuns são a diabetes e a hipertensão arterial.
Causas comuns
- Diabetes mellitus (tipo 1 e tipo 2)
- Hipertensão arterial
- Glomerulonefrite
- Doença renal policística
- Uropatia obstrutiva recorrente
- Uso crónico de AINE
Sinais de alarme
- Fadiga e fraqueza
- Tornozelos/pernas inchados (edema)
- Falta de ar
- Náuseas / falta de apetite
- Urina espumosa ou escura
- Comichão persistente (prurido)
Objetivos do tratamento
- Controlo da pressão arterial (<130/80 mmHg)
- Otimização glicémica
- Bloqueio do SRAA (IECA/ARA)
- Inibidores de SGLT2 (DRC + diabetes tipo 2)
- Dieta hipoproteica (G4–G5)
- Referência para nefrologia
DRC e intervenção urológica — considerações práticas
- Risco de nefropatia induzida por contraste: usar contraste iso-osmolar; pré-hidratação; considerar urografia com CO2 se TFGe <30 mL/min/1,73 m².
- Os antibióticos nefrotóxicos (aminoglicosídeos, vancomicina) exigem ajuste de dose; usar com precaução se TFGe <60.
- A litogenia acelera a progressão da DRC — a eliminação completa dos cálculos e a prevenção metabólica são prioritárias.
- PCNL em rim único: preferem-se as bainhas de drenagem por sucção, para minimizar o refluxo pielovenoso e o risco de sepsis pós-operatória.
- Tempo de permanência do stent JJ: evitar >3 meses; o risco de incrustação está muito aumentado na hiperoxalúria, hipercalciúria e infeção.
Estenoses ureterais
Uma estenose ureteral é um estreitamento do ureter que pode impedir o fluxo normal de urina do rim para a bexiga. Se não for tratada, pode causar dor, infeções recorrentes ou lesão renal.
Causas comuns
- Procedimentos urológicos anteriores (ureteroscopia, tratamento de cálculos)
- Radioterapia à pelve ou ao abdómen
- Fibrose retroperitoneal
- Isquemia (pós-transplante, vascular)
- Compressão ou invasão tumoral
- Congénita (obstrução da JPU)
Opções de tratamento
- Dilatação com balão: Primeira linha em estenoses curtas e não isquémicas — com dilatadores de balão ureteral de alta pressão
- Endoureterotomia: Incisão com laser ou com bisturi frio
- Stent JJ: Derivação urinária temporária ou de longa duração
- Reparação aberta / laparoscópica: Ureteroureterostomia, retalho de Boari, psoas hitch, interposição ileal para estenoses complexas ou longas
- Reimplantação ureteral: Para estenoses distais
Dilatação com balão — contexto clínico
A dilatação com balão de alta pressão (até 20 ATM) com cateteres de balão não complacentes (por exemplo, o dilatador ureteral (Tahina™)) permite aplicar uma força radialmente uniforme ao longo da estenose. As taxas de sucesso são de 50–80% em estenoses curtas (<1 cm), não isquémicas e não induzidas por radiação. As estenoses isquémicas e as induzidas por radiação têm taxas de recorrência mais elevadas (>50%); nestes casos, a dilatação endoscópica com balão serve como medida temporária ou como paliação repetida. Um corpo resistente a dobras e um revestimento distal hidrofílico são propriedades essenciais para progredir em ureteres tortuosos e estenoses apertadas.
Procedimentos urológicos: ureteroscopia, PCNL e tratamentos minimamente invasivos
Quando a medicação e a vigilância expectante não são suficientes, existem vários procedimentos minimamente invasivos que tratam as doenças do rim e do trato urinário de forma segura e eficaz. Segue-se uma visão geral, em linguagem simples, dos mais comuns.
Ureteroscopia (URS / fURS)
Um endoscópio fino, flexível ou semirrígido, é introduzido através da uretra e da bexiga até ao ureter ou ao rim. Os cálculos podem ser fragmentados com laser e removidos, ou podem ser feitas biópsias.
A URS flexível (RIRS) é preferida em cálculos renais >10 mm. As bainhas de acesso ureteral (UAS) mantêm o acesso, reduzem a pressão intrarrenal e melhoram a eliminação dos cálculos. As UAS com sucção ativa (FANS (Manawa™)) reduzem ainda mais o refluxo pielovenoso e a sepsis após o procedimento. Os ureteroscópios flexíveis de uso único eliminam o risco de contaminação cruzada e mantêm um desempenho ótico constante.
Nefrolitotomia percutânea (PCNL)
É feita uma pequena incisão nas costas para criar um trajeto direto até ao rim. Um nefroscópio remove cálculos grandes ou complexos. PCNL padrão (24–30 Fr), mini-PCNL (14–20 Fr), micro-PCNL (<14 Fr).
A dilatação do trajeto é feita com dilatadores de balão para nefrostomia (por exemplo, o dilatador para nefrostomia (Tahina™), 24Ch/30Ch, pressão de rutura nominal de 17 ATM) ou com dilatadores fasciais sequenciais. A dilatação com balão é mais rápida e associa-se a menor perda de sangue do que a sequencial. As bainhas de acesso para nefrostomia com sucção (Nefrostomia (Manawa™)) reduzem a distenção calicial por líquido, a migração de fragmentos de cálculo e a absorção sistémica do líquido de irrigação — particularmente úteis na insuficiência renal ou em cálculos coraliformes complexos.
Litotrícia por ondas de choque (LEOC)
Procedimento não invasivo que utiliza ondas sonoras focadas para fragmentar os cálculos renais em pequenos pedaços. Mais indicado para cálculos <10–15 mm na pelve renal ou no ureter proximal.
Stent ureteral e drenagem por nefrostomia
Um stent JJ (duplo J) é colocado dentro do ureter para manter a drenagem. Uma sonda de nefrostomia assegura a drenagem externa do rim quando a abordagem retrógrada não é possível (por exemplo, em obstrução com infeção).
O acesso para nefrostomia é guiado por fluoroscopia ou ecografia; o trajeto é estabelecido por dilatação seriada ou por dilatação com balão sobre um fio guia. Os dilatadores de balão com marcadores radiopacos (por exemplo, o dilatador para nefrostomia (Tahina™)) permitem confirmar a posição por fluoroscopia em tempo real. As sondas de nefrostomia colocadas após PCNL mantêm a permeabilidade do trajeto para eventuais procedimentos de revisão.
Perguntas frequentes: Rins e trato urinário
O que causa os cálculos renais e como são tratados?
Os cálculos renais (nefrolitíase) formam-se quando a urina está concentrada com cálcio, oxalato, ácido úrico ou outros minerais. O tipo mais comum é o oxalato de cálcio (~80%). Cálculos pequenos com menos de 4 mm passam frequentemente de forma espontânea. Os de 4 a 20 mm são tratados com litotrícia por ondas de choque (LEOC) ou ureteroscopia flexível (RIRS) com uma bainha de acesso ureteral. Os de mais de 20 mm requerem geralmente nefrolitotomia percutânea (PCNL).
O que é a ureteroscopia flexível (RIRS) e quando é recomendada?
A ureteroscopia flexível (fURS), também designada cirurgia intrarrenal retrógrada (RIRS), faz passar uma câmara fina e flexível através da uretra e da bexiga até ao rim. É recomendada para cálculos renais superiores a 10 mm. Uma bainha de acesso ureteral é colocada no ureter para manter o acesso, reduzir a pressão intrarrenal e melhorar a clearance dos cálculos.
O que é a PCNL (nefrolitotomia percutânea)?
A nefrolitotomia percutânea (PCNL) é um procedimento minimamente invasivo para cálculos renais grandes de mais de 20 mm ou cálculos coraliformes. Uma pequena incisão nas costas cria um trajeto direto para o rim, dilatado com um dilatador de balão de nefrostomia. Um nefroscópio fragmenta e remove depois os cálculos sob visão direta. As bainhas de acesso com aspiração reduzem a pressão intrarrenal e o risco de infeção pós-operatória.
O que é a hidronefrose e como é tratada?
A hidronefrose é o inchaço de um ou ambos os rins causado pelo bloqueio do fluxo urinário. As causas mais comuns incluem cálculos renais, estenoses ureterais ou tumores. Os casos ligeiros (Grau I–II) podem ser monitorizados. Os casos graves (Grau III–IV) requerem drenagem urgente por cateter ureteral ou nefrostomia percutânea para prevenir danos renais permanentes.
O que é uma bainha de acesso ureteral?
Uma bainha de acesso ureteral é um tubo fino de duplo lúmen inserido no ureter para fornecer acesso contínuo durante a ureteroscopia flexível. Reduz a pressão intrarrenal, melhora o fluxo de irrigação e permite passagens repetidas de instrumentos. As bainhas com aspiração ativa (como a Manawa™ FANS) evacuam ativamente fragmentos de cálculos e fluido de irrigação, reduzindo o risco de infeção pós-procedimento e melhorando a clareza do campo operatório.