Los riñones y el tracto urinario se ven afectados por un amplio espectro de condiciones, desde las comunes (cálculos renales e infecciones del tracto urinario) hasta las complejas (enfermedad renal crónica, hidronefrosis y estenosis ureterales). El manejo efectivo depende cada vez más de procedimientos endourológicos mínimamente invasivos, incluida la ureteroscopía flexible (fURS/RIRS), la nefrolitotomía percutánea (NLPC) y la dilatación con balón. Esta guía cubre la anatomía, las condiciones y los procedimientos más relevantes para la práctica urológica, con enlaces a los instrumentos de un solo uso utilizados en cada paso.
Anatomía del Riñón y el Tracto Urinario
Glándulas Suprarrenales
Se ubican encima de los riñones. Producen hormonas como el cortisol y la aldosterona, que influyen en la función renal y la presión arterial.
Riñones
Órganos con forma de alubia (~11 cm de longitud) ubicados en el retroperitoneo. Cada uno contiene ~1 millón de nefronas — las unidades funcionales de filtración.
Pelvis Renal y Uréteres
La pelvis renal recoge la orina de los cálices; los uréteres (25–30 cm) la transportan mediante peristaltismo hasta la vejiga.
Vejiga y Uretra
La vejiga almacena hasta ~500 mL de orina. La uretra la conduce al exterior; la longitud varía (femenina ~4 cm, masculina ~20 cm).
Microanatomía clínicamente relevante
- • Nefrona: Compuesta por el glomérulo, el túbulo proximal, el asa de Henle, el túbulo distal y el conducto colector. El túbulo proximal es responsable del ~67% de la reabsorción de solutos y agua; principal diana de la IRA isquémica.
- • Aparato yuxtaglomerular (AYG): La mácula densa detecta el sodio tubular y regula la secreción de renina — fundamental para la homeostasis de la presión arterial y el eje SRAA.
- • Unión ureterovesical (UUV): Actúa como válvula fisiológica que previene el reflujo; sitio más frecuente de impactación de cálculos. El acceso ureteroscópico a través de la UUV puede requerir dilatación con balón o activa.
- • Unión pieloureteral (UPU): Segundo sitio más frecuente de impactación de cálculos; la obstrucción de la UPU a menudo requiere endopielotomía o pieloplastia.
Función Renal
Los riñones son órganos multifuncionales notables. Mucho más que simples filtros, regulan el equilibrio hídrico de todo el organismo y producen hormonas vitales.
Filtración
Eliminan urea, creatinina, fármacos y residuos de la sangre — aproximadamente 125 mL filtrados por minuto (TFG)
Equilibrio de Líquidos y Electrolitos
Regulan el equilibrio de sodio, potasio, calcio, fosfato y agua mediante una reabsorción tubular precisa
Hormonal
Producen eritropoyetina (EPO), activan la vitamina D y liberan renina — fundamentales para la presión arterial y la producción de glóbulos rojos
Estadificación de la ERC basada en la TFG (KDIGO 2024)
* La categoría de albuminuria (A1–A3) siempre debe combinarse con la estadificación de la TFG para el pronóstico. KDIGO 2024 enfatiza la estratificación del riesgo mediante mapa de calor.
Cálculos Renales (Nefrolitiasis)
Los cálculos renales son depósitos minerales duros que se forman dentro de los riñones cuando la orina se concentra. Su tamaño varía desde un grano de arena hasta varios centímetros. Los cálculos pequeños pueden pasar solos; los más grandes pueden requerir intervención médica.
Tipos de Cálculos Renales
🪨
Oxalato de Calcio
El más común (80%). Asociado a baja ingesta de líquidos y dieta rica en oxalato
🔴
Ácido Úrico
~10%. Asociado a gota, dieta hiperproteica y deshidratación
🟣
Estruvita
~10%. Causada por bacterias productoras de ureasa; puede formar grandes cálculos en asta de ciervo
🟢
Cistina
Poco frecuente (<1%). Trastorno genético que causa exceso de excreción de cistina
Síntomas de los Cálculos Renales
| Tamaño del cálculo | Localización | Tratamiento preferido (EAU 2024) | Instrumento |
|---|---|---|---|
| <4 mm | Uréter / Renal | Vigilancia expectante / TEM (alfabloqueantes o BCC) | — |
| 4–10 mm | Uréter distal | LEOC o URS semirrígida | VAU (p. ej., Manawa FANS), fibra láser |
| 10–20 mm | Pelvis renal / cáliz | LEOC o URS flexible (fURS / RIRS) | VAU con succión; endoscopio de un solo uso |
| >20 mm | Renal | NLPC (estándar o mini) | Dilatador de balón de nefrostomía (p. ej., Tahina); vaina de acceso de nefrostomía |
| En asta de ciervo | Pelvis renal completa | NLPC ± LEOC por etapas | Vaina de nefrostomía de gran calibre; drenaje por succión |
Indicaciones del estudio metabólico
Recogida de orina de 24 horas (calcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sodio, creatinina, volumen) indicada en: formadores recurrentes de cálculos, cálculos bilaterales o múltiples, niños, antecedentes familiares, riñón único o primer cálculo en paciente con ERC. Estudio sérico: calcio, PTH, ácido úrico, bicarbonato.
Obstrucción e Hidronefrosis
La hidronefrosis es la distensión de uno o ambos riñones causada por acumulación de orina. Esto suele ocurrir porque un bloqueo impide que la orina drene correctamente. Las causas incluyen cálculos renales, estenosis, próstata agrandada o tumores.
Sin tratamiento, la obstrucción puede provocar daño renal permanente. El tratamiento depende de la causa y la gravedad — desde sondas ureterales hasta corrección quirúrgica.
| Grado | Hallazgo ecográfico | Relevancia clínica |
|---|---|---|
| Grado I | Solo dilatación leve de la pelvis renal | Frecuentemente fisiológico; vigilar |
| Grado II | Pelvis + dilatación calicial mayor | Investigar causa obstructiva |
| Grado III | Todos los cálices dilatados; corteza preservada | Intervención probablemente necesaria |
| Grado IV | Adelgazamiento cortical (<2 mm) | Drenaje urgente; función a largo plazo en riesgo |
⚠️ Riñón Obstruido e Infectado — Urgencia Urológica
La pionefrosis obstruida (infección proximal a la obstrucción) conlleva tasas de mortalidad del 20–40% si se demora el drenaje. La descompresión urgente mediante nefrostomía percutánea o sonda ureteral retrógrada debe preceder al tratamiento definitivo del cálculo. La antibioterapia sola es insuficiente — el drenaje es obligatorio. No debe intentarse la ureteroscopía electiva en sistemas infectados y obstruidos.
Enfermedad Renal Crónica (ERC)
La ERC es una pérdida gradual de la función renal a lo largo de meses o años. A menudo es silenciosa en las etapas iniciales, pero puede progresar hasta la insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante. Las causas más frecuentes son la diabetes y la hipertensión arterial.
Causas frecuentes
- • Diabetes mellitus (T1 y T2)
- • Hipertensión
- • Glomerulonefritis
- • Enfermedad renal poliquística
- • Uropatía obstructiva recurrente
- • Uso crónico de AINEs
Señales de advertencia
- • Fatiga y debilidad
- • Hinchazón de tobillos/piernas (edema)
- • Disnea
- • Náuseas / escaso apetito
- • Orina espumosa u oscura
- • Picazón persistente (prurito)
Objetivos del tratamiento
- • Control de la PA (<130/80 mmHg)
- • Optimización glucémica
- • Bloqueo del SRAA (IECA/ARA-II)
- • Inhibidores de SGLT2 (ERC + DM2)
- • Dieta hipoproteica (G4–G5)
- • Derivación a nefrología
ERC e Intervención Urológica — Consideraciones Prácticas
- • Riesgo de nefropatía por contraste: usar contraste iso-osmolar; prehidratación; considerar urografía con CO2 en TFGe <30 mL/min/1,73m².
- • Los antibióticos nefrotóxicos (aminoglucósidos, vancomicina) requieren ajuste de dosis; usar con precaución en TFGe <60.
- • La litiasis acelera la progresión de la ERC — la eliminación completa y la prevención metabólica son prioritarias.
- • NLPC en riñón único: se prefieren las vainas de drenaje por succión para minimizar el reflujo pielovenoso y el riesgo de sepsis postoperatoria.
- • Tiempo de permanencia de la sonda JJ: evitar >3 meses; el riesgo de incrustación aumenta drásticamente en hiperoxaluria, hipercalciuria e infección.
Estenosis Ureterales
Una estenosis ureteral es un estrechamiento del uréter que puede impedir el flujo normal de orina desde el riñón hasta la vejiga. Puede causar dolor, infecciones recurrentes o daño renal si no se trata.
Causas frecuentes
- • Procedimientos urológicos previos (ureteroscopía, tratamiento de cálculos)
- • Radioterapia en la pelvis o el abdomen
- • Fibrosis retroperitoneal
- • Isquemia (post-trasplante, vascular)
- • Compresión o invasión tumoral
- • Congénita (obstrucción de la UPU)
Opciones de tratamiento
- • Dilatación con balón: Primera línea para estenosis cortas y no isquémicas — con dilatadores de balón ureteral de alta presión
- • Endoureterotomía: Incisión con láser o bisturí frío
- • Sonda JJ: Derivación urinaria temporal o a largo plazo
- • Reparación abierta / laparoscópica: Ureteroureterostomía, colgajo de Boari, hitch del psoas, interposición ileal para estenosis complejas/largas
- • Reimplantación ureteral: Para estenosis distales
Dilatación con Balón — Contexto Clínico
La dilatación con balón de alta presión (hasta 20 ATM) con catéteres de balón no distensibles (p. ej., Tahina Ureteral) permite una distribución radialmente uniforme de la fuerza sobre la estenosis. Tasas de éxito del 50–80% en estenosis cortas (<1 cm), no isquémicas y no inducidas por radiación. Las estenosis isquémicas e inducidas por radiación presentan mayores tasas de recurrencia (>50%); la dilatación endoscópica con balón actúa como medida temporal o paliativa repetida en estos casos. La resistencia al acodamiento del catéter y el recubrimiento hidrófilo distal son propiedades esenciales para negociar uréteres tortuosos y estenosis estrechas.
Procedimientos urológicos: ureteroscopía, NLPC y tratamientos mínimamente invasivos
Cuando la medicación y la vigilancia expectante no son suficientes, diversos procedimientos mínimamente invasivos pueden tratar las afecciones renales y del tracto urinario de forma segura y eficaz. A continuación se ofrece una visión general en lenguaje sencillo de los más habituales.
Ureteroscopía (URS / fURS)
Un endoscopio fino flexible o semirrígido se introduce a través de la uretra y la vejiga hasta el uréter o el riñón. Los cálculos pueden fragmentarse con láser y extraerse, o realizarse biopsias.
La URS flexible (RIRS) está indicada para cálculos renales >10 mm. Las vainas de acceso ureteral (VAU) mantienen el acceso, reducen la presión intrarrenal y mejoran la eliminación de cálculos. La VAU con succión activa (Manawa FANS) reduce aún más el reflujo pielovenoso y la sepsis postprocedimiento. Los ureteroscopios flexibles de un solo uso eliminan el riesgo de contaminación cruzada y mantienen un rendimiento óptico constante.
Nefrolitotomía Percutánea (NLPC)
Se realiza una pequeña incisión en la espalda para crear un trayecto directo hasta el riñón. Un nefroscopio extrae los cálculos grandes o complejos. NLPC estándar (24–30 Fr), Mini-NLPC (14–20 Fr), Micro-NLPC (<14 Fr).
La dilatación del trayecto se realiza con dilatadores de balón de nefrostomía (p. ej., Tahina Nefrostomía, 24Ch/30Ch, presión de rotura nominal de 17 ATM) o dilatadores fasciales secuenciales. La dilatación con balón es más rápida y se asocia a menor pérdida de sangre frente a la dilatación secuencial. Las vainas de acceso de nefrostomía con succión (Manawa Nefrostomía) reducen la distensión calicial por líquido, la migración de fragmentos y la absorción sistémica del líquido de irrigación — especialmente valiosas en insuficiencia renal o cálculos en asta de ciervo complejos.
Litotricia por Ondas de Choque (LEOC)
Procedimiento no invasivo que utiliza ondas sonoras focalizadas para fragmentar los cálculos renales en pequeñas partículas. Indicado para cálculos <10–15 mm en la pelvis renal o el uréter proximal.
Sonda Ureteral y Drenaje por Nefrostomía
Se coloca una sonda JJ (doble J) dentro del uréter para mantener el drenaje. Una sonda de nefrostomía proporciona drenaje renal externo cuando el abordaje retrógrado no es posible (p. ej., en obstrucción con infección).
El acceso de nefrostomía se guía mediante fluoroscopía o ecografía; el trayecto se establece mediante dilatación seriada o con balón sobre una guía. Los dilatadores de balón con marcadores radiopacos (p. ej., Tahina Nefrostomía) permiten la confirmación fluoroscópica en tiempo real de la posición. Las sondas de nefrostomía post-NLPC mantienen la permeabilidad del trayecto para posibles procedimientos de segunda revisión.
Preguntas frecuentes: Riñón y tracto urinario
¿Qué causa los cálculos renales y cómo se tratan?
Los cálculos renales (nefrolitiasis) se forman cuando la orina está concentrada con calcio, oxalato, ácido úrico u otros minerales. El tipo más común es el oxalato de calcio (~80%). Los cálculos pequeños de menos de 4 mm suelen pasar solos. Los de 4 a 20 mm se tratan con litotricia por ondas de choque (LEOC) o ureteroscopía flexible (RIRS) con una vaina de acceso ureteral. Los de más de 20 mm suelen requerir nefrolitotomía percutánea (NLPC).
¿Qué es la ureteroscopía flexible (RIRS) y cuándo se recomienda?
La ureteroscopía flexible (fURS), también llamada cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS), hace pasar una fina cámara flexible a través de la uretra y la vejiga hasta el riñón. Se recomienda para cálculos renales de más de 10 mm. Se coloca una vaina de acceso ureteral en el uréter para mantener el acceso, reducir la presión intrarrenal y mejorar la eliminación de cálculos.
¿Qué es la NLPC (nefrolitotomía percutánea)?
La nefrolitotomía percutánea (NLPC) es un procedimiento mínimamente invasivo para cálculos renales grandes de más de 20 mm o cálculos en asta de ciervo. Una pequeña incisión en la espalda crea un trayecto directo hacia el riñón, dilatado con un dilatador de balón de nefrostomía. A continuación, un nefroscopio fragmenta y extrae los cálculos bajo visión directa. Las vainas de acceso con succión reducen la presión intrarrenal y el riesgo de infección postoperatoria.
¿Qué es la hidronefrosis y cómo se trata?
La hidronefrosis es la inflamación de uno o ambos riñones causada por el bloqueo del flujo urinario. Las causas más comunes son los cálculos renales, las estenosis ureterales o los tumores. Los casos leves (Grado I–II) pueden controlarse. Los graves (Grado III–IV) requieren drenaje urgente mediante sonda ureteral o nefrostomía percutánea para prevenir daño renal permanente.
¿Qué es una vaina de acceso ureteral?
Una vaina de acceso ureteral es un tubo delgado de doble lumen insertado en el uréter para proporcionar acceso continuo durante la ureteroscopía flexible. Reduce la presión intrarrenal, mejora el flujo de irrigación y permite pasos repetidos de instrumentos. Las vainas con succión activa (como la Manawa FANS) evacúan activamente los fragmentos de cálculos y el líquido de irrigación, reduciendo el riesgo de infección postprocedimiento y mejorando la claridad del campo operatorio.