Anatomía Ureteral — Relevancia Clínica para la Dilatación
El uréter es un tubo muscular de aproximadamente 25–30 cm de longitud, que se extiende desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. Su pared consta de tres capas — urotelio, lámina propia y músculo liso — lo que confiere tanto distensibilidad como resistencia estructural bajo fuerza radial controlada. Comprender los estrechamientos anatómicos y su comportamiento clínico es fundamental para una técnica segura de dilatación con balón.
Tres estrechamientos fisiológicos son de particular importancia procedimental: la unión ureteropélvica (UPJ), el cruce de los vasos ilíacos (uréter medio) y la unión ureterovesical (UVJ). De estos, la UVJ es el segmento más estrecho y con mayor frecuencia el lugar de impactación de cálculos y formación de estenosis patológicas.
UPJ
Unión Ureteropélvica
Sitio frecuente de obstrucción congénita; abordar con evaluación previa cuidadosa a la dilatación
Medio
Cruce Ilíaco
El cruce posterior añade tortuosidad; el diseño resistente al acodamiento del vástago es crucial para el avance del balón
UVJ
Unión Ureterovesical
Sitio de estenosis más frecuente; el balón de alta presión es a menudo necesario para una dilatación adecuada
Por Qué Importa la Alta Presión
Las estenosis ureterales — especialmente las postinflamatorias, posquirúrgicas o inducidas por radiación — desarrollan paredes fibróticas densas con una resistencia a la tracción significativamente aumentada. Los balones estándar de baja presión (≤ 8 ATM) son con frecuencia insuficientes para lograr una expansión radial sostenida en estos tejidos. Los balones de alta presión nominal (hasta 20 ATM) están diseñados para proporcionar una dilatación completa y uniforme sin acinturamiento del balón, eliminando el riesgo de dilatación parcial que predispone a la recurrencia temprana.
Clasificación de Estenosis Ureteral
La clasificación de las estenosis antes de la intervención orienta tanto la selección del tamaño del balón como los objetivos de presión intraoperatoria. La etiología, la longitud y el grado de fibrosis afectan de forma independiente la planificación del procedimiento.
| Etiología | Localización Típica | Densidad de Fibrosis | Presión Requerida |
|---|---|---|---|
| Instrumentación post-ureteroscópica | UVJ / uréter distal | Leve – Moderada | 10–15 ATM |
| Posquirúrgica (reimplantación ureteral) | UVJ / anastomosis | Moderada – Densa | 15–20 ATM |
| Fibrosis inducida por radiación | Variable (campo pélvico) | Densa – Muy densa | Hasta 20 ATM |
| Obstrucción UPJ congénita | Unión ureteropélvica | Leve (membranosa) | 8–12 ATM |
| Isquémica (uréter de trasplante) | UVJ / anastomosis | Densa | 15–20 ATM |
| Inducida por cálculo (piedra impactada) | UVJ o uréter medio | Leve – Moderada | 10–18 ATM |
Recomendación de Estadificación
Para estenosis de etiología desconocida, o las que surgen en un campo con radiación o isquemia previa, se recomienda obtener imágenes de sección transversal preoperatorias (urograma por TC o urograma por RM) y citología urinaria antes de la dilatación. La obstrucción ureteral maligna requiere obtención de muestras de tejido antes de realizar cualquier procedimiento de dilatación.
Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones
- Estenosis ureteral benigna con uropatía obstructiva
- Obstrucción UPJ (primaria o recurrente)
- Dilatación pre-ureteroscópica para facilitar el paso del endoscopio
- Dilatación de acceso para la colocación de vaina de acceso ureteral
- Estenosis anastomótica posquirúrgica (trasplante renal)
- Estenosis de la unión ureterovesical tras impactación de cálculo
- Dilatación previa a la litotricia ureteroscópica en uréteres estrechos
Contraindicaciones
- Obstrucción ureteral maligna sospechada o confirmada (hasta exclusión)
- Infección urinaria activa no tratada
- Perforación ureteral o lesión iatrogénica reciente
- Coagulopatía no corregida (relativa)
- Imposibilidad de avanzar la guía a través de la estenosis
- Obstrucción ureteral completa no accesible al paso de la guía
Posición de la Guía EAU (2024)
Las guías de la EAU sobre carcinoma urotelial del tracto urinario superior y urolitiasis recomiendan que la dilatación con balón del uréter es una opción endoscópica de primera línea para estenosis ureterales benignas cortas (< 2 cm), especialmente cuando el riesgo de recurrencia es bajo. Para estenosis más largas o densas, la endoureterotomía o la reconstrucción abierta/laparoscópica pueden ofrecer una permeabilidad a largo plazo superior y deben considerarse ya desde la primera recurrencia tras la dilatación.
Principios de Selección del Balón
La selección correcta del balón es fundamental para el éxito del procedimiento. Los parámetros clave incluyen el diámetro del balón, la longitud del balón, la longitud del vástago, la compatibilidad con la guía y la presión nominal de ruptura.
1. Diámetro del Balón — Ajuste a la Luz Objetivo
Seleccione el diámetro del balón para que coincida con la luz objetivo post-dilatación. Para la dilatación de acceso pre-ureteroscópica, generalmente 12–15 Ch es adecuado para acomodar el endoscopio. Para el tratamiento de estenosis con el objetivo de permeabilidad a largo plazo, el diámetro debe coincidir con el calibre ureteral adyacente normal — generalmente 15–18 Ch en el uréter proximal, 12–15 Ch en la UVJ. La sobredilatación conlleva riesgo de desgarro mucoso y reestenosis acelerada.
2. Longitud del Balón — Centrar sobre la Estenosis
La longitud del balón debe superar la longitud de la estenosis para garantizar una cobertura completa. Para estenosis focales, un balón de 2–4 cm es adecuado. Para estenosis extensas o multifocales, los balones más largos reducen el número de ciclos de inflado necesarios. Los marcadores radiopacos en cada extremo del balón — tanto proximal como distal — confirman el posicionamiento correcto bajo fluoroscopia antes de iniciar el inflado.
3. Diseño del Vástago — Resistencia al Acodamiento en Anatomía Tortuosa
El uréter presenta múltiples curvas y puede ser excesivamente tortuoso en pacientes posquirúrgicos u obesos. Un vástago de catéter resistente al acodamiento mantiene la resistencia axial durante el avance y previene el mal posicionamiento del balón por deflexión del vástago. El recubrimiento hidrófilo en el extremo distal del vástago reduce la fricción durante la inserción a través de segmentos estrechos y es esencial en uréteres tortuosos o edematosos.
4. Presión Nominal de Ruptura — Elija Alta Presión para Estenosis Fibróticas
Las estenosis ureterales fibróticas requieren inflado hasta la presión nominal de ruptura para una dilatación efectiva. Los balones estándar con presión nominal de 8–10 ATM son insuficientes para la fibrosis densa. Los balones de alta presión con presión nominal hasta 20 ATM permiten al cirujano escalar la presión de inflado hasta que la cintura (la indentación fluoroscópica en el sitio de la estenosis) se resuelva completamente — confirmando la dilatación completa. La persistencia de la cintura a la presión nominal máxima es indicación de estrategias alternativas, incluida la endoureterotomía.
Caso Especial: Dilatación con Balón en Ureteroscopia
Cuando se requiere acceso con el endoscopio para inspección o litotricia sin retirar primero el ureteroscopio para el intercambio de balón, un catéter de balón específico para ureteroscopia entregado a través del canal de trabajo elimina la necesidad de extracción del endoscopio. Estos dispositivos cuentan con un vástago de perfil ultrareducido (que encaja en un canal de trabajo de 5 Fr), manteniendo la posición del endoscopio en el uréter mientras dilata una estenosis distal o una UVJ estrecha. Este abordaje reduce el tiempo operatorio y minimiza el traumatismo ureteral repetido por intercambios de endoscopio.
Técnica Procedural Paso a Paso
La siguiente técnica se aplica a la dilatación estándar con balón ureteral sobre guía bajo control fluoroscópico. El urocultivo preoperatorio debe ser negativo, o se debe administrar un antibiótico apropiado si el cultivo es positivo.
Cistoscopia e Identificación del Orificio Ureteral
Coloque al paciente en posición de litotomía. Realice una cistoscopia e identifique el orificio ureteral ipsilateral. Confirme la configuración del orificio y el grado de estenosis bajo visión directa. Para orificios muy estrechos o fibróticos, una guía con recubrimiento hidrófilo facilita la entrada.
Colocación de la Guía y Confirmación Fluoroscópica
Avance una guía hidrófila de 0,035" o 0,038" a través del orificio ureteral y a través de la estenosis bajo fluoroscopia. Confirme la posición de la guía en la pelvis renal. Si se encuentra resistencia en la estenosis, una técnica de torsión suave con una guía de punta en J o de punta angulada puede facilitar el paso. Nunca fuerce la guía contra la resistencia — considere la guía ureteroscópica si el paso de la guía no se puede lograr por fluoroscopia.
Avance del Catéter de Balón
Introduzca el catéter de balón sobre la guía y avance hasta la estenosis. El recubrimiento hidrófilo en el balón y el vástago distal reduce la fricción durante el avance a través de la pared ureteral edematosa o inflamada. Mantenga la posición de la guía en todo momento — no avance el catéter sin soporte de la guía.
Posicionamiento Fluoroscópico — Alineación de las Bandas Marcadoras
Bajo fluoroscopia, alinee las bandas marcadoras radioopacas proximal y distal de modo que la estenosis quede completamente dentro del segmento del balón. La cintura de la estenosis debe ser visible como una indentación entre los marcadores. Confirme que ambos marcadores son visibles y están centrados antes del inflado.
Inflado Controlado hasta la Presión Nominal
Infle el balón con medio de contraste diluido utilizando una jeringa de inflado o un manómetro de presión. Aumente la presión de forma incremental — deteniéndose a 5, 10, 15 ATM para observar la resolución fluoroscópica de la cintura. Infle hasta la presión nominal de ruptura (hasta 20 ATM para el balón Tahina™) y mantenga durante 60–120 segundos. La resolución completa de la cintura confirma una dilatación adecuada. Si la cintura persiste a la presión nominal máxima, desinfle, reposicione y vuelva a inflar, o considere que esta estenosis puede requerir endoureterotomía.
Desinflado, Retirada y Colocación de Stent
Desinfle completamente el balón antes de retirarlo. Inspeccione el sitio de dilatación por ureteroscopia o por fluoroscopia con contraste. Coloque un stent ureteral (doble J, 4–6 Fr) sobre la guía y déjelo in situ durante 4–6 semanas para mantener la permeabilidad mientras cicatriza el urotelio. El tiempo de permanencia del stent puede extenderse a 8–12 semanas para estenosis más densas. Retire el stent y realice un renograma de diuresis de medicina nuclear o urograma por TC a los 3 meses para evaluar el resultado.
Dilatación con Balón en Ureteroscopia — Técnica a Través del Endoscopio
El Dilatador de Balón Ureteroscópico Tahina™ está diseñado específicamente para su entrega a través de un canal de trabajo de 5 Fr de un ureteroscopio flexible. Este abordaje a través del endoscopio es particularmente ventajoso en escenarios donde el cirujano requiere dilatación simultánea e inspección endoscópica — como confirmar la eliminación de cálculos en un cáliz dilatado, o manejar una estenosis distal sin extraer el endoscopio.
Cuándo usar la dilatación a través del endoscopio
- UVJ estrecha encontrada durante la inserción del endoscopio — dilatar sin retirar el endoscopio
- Uréter estrecho durante la litotricia ureteroscópica — dilatar para permitir el reposicionamiento del endoscopio
- Colocación intraoperatoria de vaina de acceso posterior a la litotricia tras eliminación de fragmentos proximales
- Dilatación infundibular o del cuello calicial para acceso a cálculos del polo inferior
Puntos técnicos clave
- Avance el vástago de 3,5 Fr a través del canal de trabajo bajo visión directa
- Confirme la alineación del marcador radiopaco antes del inflado
- Mantenga la posición del endoscopio — no avance el endoscopio durante el inflado del balón
- Infle hasta la presión nominal de ruptura (hasta 20 ATM); mantenga durante 60–90 segundos
- Desinfle completamente antes de avanzar o retirar a través del canal de trabajo
- Inspeccione con el endoscopio inmediatamente después del desinflado para evaluar el resultado de la dilatación
Protección del Endoscopio Durante la Dilatación
Al inflar un balón a través del canal de trabajo, asegúrese de que el endoscopio no esté en posición de deflexión máxima, ya que esto puede restringir el paso del balón y dañar el canal de trabajo. Enderece la punta del endoscopio antes de avanzar el catéter de balón. Monitorice fluoroscópicamente la migración del balón — si el balón se desplaza proximalmente durante el inflado, desinfle inmediatamente antes de reposicionar.
Prevención de Complicaciones
Avulsión Ureteral — Prevención
La avulsión es la complicación más catastrófica de la dilatación ureteral. El riesgo es mayor cuando el balón se infla demasiado rápidamente, cuando el diámetro del balón supera significativamente la luz objetivo, o cuando el balón se infla fuera del segmento de la estenosis. Siempre infle bajo control fluoroscópico, confirme siempre que ambas bandas marcadoras son visibles y están centradas en la estenosis, y nunca exceda la presión nominal de ruptura del balón elegido.
Perforación Ureteral
La perforación ocurre típicamente en el punto de máxima presión, especialmente si el balón está posicionado de forma excéntrica o si la estenosis es muy corta. Si se observa extravasación de contraste durante el inflado del balón, desinfle inmediatamente y evalúe la extensión de la perforación. Las perforaciones menores pueden manejarse dejando la guía in situ, colocando un stent y observando. Las perforaciones mayores requieren colocación de stent ureteral, derivación urinaria y revisión quirúrgica.
Recurrencia de Estenosis — Optimización de la Permeabilidad a Largo Plazo
La dilatación con balón logra tasas de permeabilidad a corto plazo del 50–85% a los 12 meses para estenosis benignas, pero la recurrencia es la principal limitación. Las estrategias clave para reducir la recurrencia incluyen: uso de balones de alta presión para lograr una dilatación inicial completa (eliminación de la cintura), duración adecuada del stent post-dilatación (mínimo 4 semanas) y tratar la causa subyacente (p. ej., eliminación de cálculos, control de infección, optimización de la inmunosupresión del trasplante renal).
| Complicación | Incidencia | Prevención |
|---|---|---|
| Fiebre post-procedimiento / ITU | 5–15% | Orina estéril preoperatoria; profilaxis antibiótica periprocedimental |
| Hematuria (transitoria) | 50–80% | Esperada; se resuelve en 24–48 h; asegurar hidratación adecuada |
| Perforación ureteral | 1–3% | Guía fluoroscópica; dimensionamiento correcto del balón; inflado incremental |
| Migración del balón durante el inflado | 5–10% | Confirmar la colocación del marcador antes del inflado; mantener posición estable de la guía |
| Avulsión ureteral | < 0.5% | Nunca exceder la presión nominal de ruptura; fluoroscopia obligatoria; diámetro correcto del balón |
| Recurrencia de estenosis a los 12 meses | 15–50% | Resolución completa de la cintura; tiempo de permanencia adecuado del stent; tratar la causa subyacente |
Resumen de Guías — Recomendaciones Clave
Posición de la Guía EAU — Enfermedad de Estenosis Ureteral (2024)
- La dilatación con balón es una opción endoscópica de primera línea para estenosis benignas cortas (< 2 cm)
- Tasas de éxito del 50–85% al año para estenosis benignas; menores para etiología por radiación o isquémica
- Para estenosis recurrentes o más largas, se prefiere la reconstrucción ureteral abierta o laparoscópica
- Se recomienda la colocación de stent post-dilatación durante un mínimo de 4–6 semanas
- La obstrucción maligna debe excluirse antes de realizar la dilatación con balón
Declaración de Mejores Prácticas AUA — Ureteroscopia y Dilatación Ureteral
- La dilatación ureteral pre-ureteroscópica de rutina no es necesaria en la mayoría de los pacientes adultos
- La dilatación está indicada cuando el paso del endoscopio está impedido y no puede forzarse de forma segura
- Los dilatadores de balón o fasciales son preferidos sobre los dilatadores metálicos secuenciales para reducir el traumatismo
- La guía fluoroscópica está firmemente recomendada para todos los procedimientos de dilatación ureteral con balón
Productos Envaste para la Dilatación Ureteral
La gama Tahina™ está diseñada específicamente en torno a las exigencias de la dilatación ureteral de alta presión — con vástagos recubiertos de hidrófilo, construcción resistente al acodamiento y presiones nominales de ruptura de hasta 20 ATM para un rendimiento fiable incluso en las estenosis ureterales más fibróticas.
Dilatador de Balón Ureteral Tahina™
El Dilatador de Balón Ureteral Tahina™ es la elección estándar de atención para la dilatación sobre guía de estenosis ureterales. Disponible en una amplia gama de diámetros y longitudes, el balón logra una expansión radial consistente sin acinturamiento, incluso a presiones de hasta 20 ATM. El recubrimiento hidrófilo en el balón y el vástago distal minimiza el traumatismo de inserción a través de segmentos ureterales estrechos y tortuosos. Un vástago resistente al acodamiento mantiene la resistencia a la columna durante el avance. Las bandas marcadoras radioopacas duales confirman el posicionamiento fluoroscópico preciso en el sitio de la estenosis.
Dilatador de Balón Ureteroscópico Tahina™
El Dilatador de Balón Ureteroscópico Tahina™ está diseñado para su entrega a través del endoscopio mediante el canal de trabajo de 5 Fr de un ureteroscopio flexible. Disponible en tamaños de 12 Ch y 15 Ch, permite la dilatación ureteral intraoperatoria sin necesidad de retirar o intercambiar el endoscopio — preservando el flujo de trabajo procedimental para la inspección y dilatación combinadas. El vástago de bajo perfil de 3,5 Fr cuenta con recubrimiento hidrófilo y es resistente al acodamiento para una entrega fluida. El inflado hasta 20 ATM garantiza una dilatación efectiva de segmentos estrechos o fibróticos incluso en este formato compacto.
Comparación Rápida — Gama de Balones Tahina™
| Producto | Entrega | Presión Máx. | Tamaños | Hidrófilo | Guía |
|---|---|---|---|---|---|
| Tahina™ Ureteral | Sobre guía | 20 ATM | Amplia gama | Balón + vástago ✓ | Hasta 0,038" |
| Tahina™ Ureteroscopio | A través del endoscopio (5 Fr) | 20 ATM | 12 Ch / 15 Ch | Balón + vástago ✓ | Guía estándar |